专家详解：中国艾滋病诊疗指南（2021年版）

二、传染源

HIV感染者和AIDS患者。HIV主要存在于传染源的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中。

三、感染和传播途径

经性接触（包括不安全的同性、异性和双性性接触），经血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、不安全规范的介入性医疗操作、文身等），经母婴传播（包括宫内感染、分娩时和哺乳传播）。

高风险人群：主要有男男同性性行为者（man sex with man，MSM）、静脉注射毒品者、与HIV/AIDS患者有性接触者、多性伴人群、性传播感染（STI）者。

四、疫情报告

推行艾滋病自愿咨询和检测（VCT），对发现的HIV/AIDS患者应遵照《中华人民共和国传染病防治法》及时向所在地疾病预防控制中心报告疫情，按照乙类传染病管理，并采取相应的措施。

五、患者管理

遵循隐私保密原则，加强对HIV/AIDS患者的随访，及时给予规范的综合治疗（包括ART和对症支持治疗），提供必要的心理和医学咨询（包括预防HIV/AIDS患者继续传播HIV的知识与措施）等全程管理措施。

六、预防措施

正确使用安全套，采取安全的性行为；不吸毒，不共用针具；推行无偿献血，对献血人群进行HIV筛查；加强医院感染控制管理，严格执行消毒制度，控制医院交叉感染，预防职业暴露与感染；控制母婴传播；对HIV/AIDS患者的配偶和性伴、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者，以及HIV/AIDS患者所生的子女，进行HIV相关检测，并提供相应的咨询服务。对于感染HIV高风险人群，在知情同意以及高依从性前提下提供抗病毒药物来进行相应的暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）和暴露后预防（post-exposure prophylaxis，PEP）。

病原学特征

HIV在病毒分类学上属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，为直径100~120 nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心由衣壳蛋白（CA，p24）组成，衣壳内包括两条完全相同的病毒单股正链RNA、核衣壳蛋白（NC）和病毒复制所必需的酶类，包括反转录酶（RT，p51/p66）、整合酶（IN，p32）和蛋白酶（PR，p10）等。病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41；包膜结构之下是基质蛋白（MA，p17），形成病毒内壳。

HIV分为HIV-1型和HIV-2型。HIV基因组全长约9.7 kb，基因组两端长末端重复序列（LTR）发挥着调节HIV基因整合、表达和病毒复制的作用。HIV基因组含有gag、pol和env 3个结构基因、2个调节基因（tat反式激活因子和rev毒粒蛋白表达调节因子）和4个辅助基因（nef 负调控因子、vpr 病毒蛋白r、vpu 病毒蛋白u和vif 病毒感染因子），其中vpu为HIV-1型所特有，而vpx为HIV-2型所特有。

HIV是一种变异性很强的病毒，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异；病毒在体内高频率复制；宿主的免疫选择压力；病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组；以及药物选择压力，其中不规范的ART以及患者依从性差是导致耐药变异的重要原因。

我国以HIV-1型为主要流行株，已发现的有A、B（欧美B）、B′（泰国B）、C、D、F、G、H、J和K 10个亚型，还有不同流行重组型（CRF）和独特重组型（URF） ［ 4］ 。2015年第4次全国HIV分子流行病学调查显示，我国HIV-1主要流行的亚型为CRF07_BC、CRF01_AE、CRF08_BC和B亚型 ［ 5］ 。HIV-2型主要集中在非洲西部区域，目前还未形成全球性扩散，但从1999年起在我国部分地区已发现有少量HIV-2型感染者，随后多地报道HIV-2输入性病例，值得密切关注 ［ 6］ 。

HIV-1入侵宿主的主要受体是表达于T淋巴细胞、单核巨噬细胞，以及树突状细胞表面的CD4分子。HIV需借助易感细胞表面的受体进入细胞，包括第一受体（CD4，主要受体）和第二受体（CCR5或CXCR4等辅助受体）。根据HIV对辅助受体利用的特性将HIV分为X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受体，而X4型病毒常常同时利用CXCR4、CCR5和CCR3受体。CCR5和CXCR4在不同T细胞亚群上的表达存在差异，初始T淋巴细胞（CD45RA）高表达CXCR4，而记忆性T淋巴细胞（CD45RO）高表达CCR5。巨噬细胞和树突状细胞也高表达CCR5。值得注意的是，在疾病的早期阶段HIV常利用CCR5作为辅助受体，而在疾病进展到晚期时病毒常利用CXCR4作为辅助受体。

HIV在人体细胞内的感染过程包括：（1）吸附、膜融合及穿入：HIV-1感染人体后，选择性地吸附于靶细胞的CD4受体上，在辅助受体的帮助下进入宿主细胞。（2）反转录、入核及整合：在细胞质中病毒RNA在反转录酶作用下，形成互补DNA（cDNA），在DNA聚合酶作用下形成双链线性DNA。进入细胞核内，在整合酶的作用下整合到宿主细胞的染色体DNA中。这种整合到宿主DNA中的病毒DNA即被称为“前病毒”。（3）转录及翻译：前病毒被活化而进行自身转录时，在细胞RNA聚合酶的催化下，病毒DNA转录形成RNA，一些RNA经加帽加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA，在细胞核蛋白体上转译成病毒的结构蛋白（Gag、Gag-Pol和Env前体蛋白）和各种非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类。（4）装配、出芽及成熟：病毒的组装是一个复杂且高度有序的过程。Gag和Gag-Pol前体蛋白与病毒子代基因组RNA在细胞膜的内面进行包装，gp120和gp41转运到细胞膜的表面，与正在出芽的Gag和基质蛋白MA相结合，通过芽生从细胞膜上获得病毒体的包膜，形成独立的病毒颗粒。在出芽的中期或晚期，病毒颗粒中的Gag和Gag-Pol前体蛋白在病毒自身的蛋白酶作用下裂解成更小的病毒蛋白，包括Gag中的p17、p24、p7、p6以及Pol中的反转录酶、整合酶和蛋白酶。这些病毒蛋白与子代基因组RNA再进一步地组合，最后形成具有传染性的成熟的病毒颗粒。

HIV在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对乙型肝炎病毒（HBV）有效的消毒剂，对HIV也都有良好的灭活作用。除此之外，70%的酒精也可灭活HIV，但紫外线或γ射线不能灭活HIV。HIV对热很敏感，对低温耐受性强于高温。56 ℃处理30 min可使HIV在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100 ℃处理20 min可将HIV完全灭活。

实验室检查［7］

HIV/AIDS的实验室检测主要包括HIV抗体检测、HIV 核酸定性和定量检测、CD4 + T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。HIV-1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准，HIV核酸检测（定性和定量）也用于HIV感染诊断。HIV抗体检测包括筛查试验和补充试验，HIV补充试验包括抗体补充试验（抗体确证试验）和核酸补充试验（核酸定性和定量检测）。HIV核酸定量和CD4 + T淋巴细胞计数是判断疾病进展、临床用药、疗效和预后的两项重要指标；HIV耐药检测可为ART方案的选择和更换提供指导。

一、HIV-1/2抗体检测

包括筛查试验和补充试验。HIV-1/2抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速试验（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析等）、简单试验（明胶颗粒凝集试验）等。抗体补充试验方法为抗体确证试验（免疫印迹法，条带/线性免疫试验和快速试验）。

1.筛查试验：阴性反应报告HIV-1/2抗体阴性，见于未被HIV感染的个体，但窗口期感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应，用原有试剂双份（快速）/双孔（化学发光试验或酶联免疫试验）或两种试剂进行重复检测，如均呈阴性反应，则报告为HIV抗体阴性；如一阴一阳或均呈阳性反应，需进行补充试验。

2.抗体补充试验：抗体确证试验无HIV特异性条带产生，报告HIV-1/2抗体阴性；出现条带但不满足诊断条件的报告不确定，可进行核酸检测或2~4周后随访，根据核酸检测或随访结果进行判断。HIV-1/2 抗体确证试验结果阳性，出具HIV-1/2抗体阳性确证报告。

二、CD4+ T淋巴细胞检测

CD4+ T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，HIV感染人体后，出现CD4+ T淋巴细胞进行性减少，CD4+ /CD8+ T淋巴细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。

目前CD4 + T淋巴细胞亚群常用的检测方法为流式细胞术，可直接获得CD4 + T淋巴细胞数绝对值，或通过白细胞分类计数后换算为CD4 + T淋巴细胞绝对数。CD4 + T淋巴细胞计数的临床意义在于了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病分期、判断治疗效果和HIV感染者的并发症。

CD4 + T淋巴细胞检测频率：需根据患者的具体情况由临床医师来决定。在治疗前进行1次检测，启动治疗3个月后进行1次检测，治疗后两年以内每3~6个月检测1次（如果基线CD4 + T淋巴细胞计数300个/μl，建议每6个月检测1次）。治疗两年后，对于ART后体内病毒被充分抑制，CD4 + T淋巴细胞计数在300~500个/μl的患者，建议每12个月检测1次；>500个/μl的患者可选择性进行CD4 + T淋巴细胞检测。当出现ART启动延迟、ART失败更换药物方案、治疗过程中重复检测病毒载量>200拷贝/ml的情况时，建议每3~6个月检测1次。对于发生病毒学突破患者、出现艾滋病相关临床症状的患者、接受可能降低CD4 + T淋巴细胞治疗的患者按照临床情况定期检测。

CD4 + /CD8 + T淋巴细胞比值倒置可在长期ART后出现不同程度的改善，与患者起始治疗的时机和基础CD4 + T淋巴细胞计数密切相关，其变化提示患者的治疗效果和免疫炎症状态 ［ 8］ 。

三、HIV核酸检测

感染HIV以后，病毒在体内快速复制，血浆中可定量检测出病毒RNA的量（病毒载量），一般用每毫升血浆中HIV RNA的拷贝数（拷贝/ml）或国际单位（IU/ml）来表示。病毒载量检测结果低于检测下限，表示本次试验没有检测出病毒载量，见于未感染HIV的个体、ART成功的患者或自身可有效抑制病毒复制的部分HIV感染者。病毒载量检测结果高于检测下限，表示本次试验检测出病毒载量，可结合流行病学史、临床症状及HIV抗体初筛结果做出判断。

检测病毒载量的常用方法有逆转录PCR（RT-PCR）、核酸序列依赖性扩增（NASBA）技术和实时荧光定量PCR扩增技术（real-time PCR）。病毒载量测定的临床意义在于预测疾病进程、评估ART疗效、指导ART方案调整；也可作为HIV感染诊断的补充试验，用于急性期/窗口期以及晚期患者的诊断、HIV感染者的诊断和小于18个月龄婴幼儿HIV感染的诊断。

1.核酸检测方法（定性和定量）：属于HIV检测中的核酸补充实验，核酸定性检测结果阳性报告HIV-1核酸阳性，结果阴性报告HIV-1核酸阴性。RNA载量检测结果低于检测下限，报告低于检测下限；>5 000拷贝/ml报告检测值；检测限以上但≤5 000拷贝/ml建议重新采样检测，临床医生可结合流行病学史、临床表现、CD4 + 与CD8 + T淋巴细胞计数或HIV抗体随访检测结果等来确诊或排除诊断。DNA载量检测结果的判定参照试剂盒说明书。

2.病毒载量检测频率：在ART前应进行一次检测，如果未启动ART，建议定期检测。初始治疗后，建议第1次检测应在治疗后4周左右，然后每3个月检测1次直到病毒载量完全被抑制。治疗后两年以内，建议每3~4个月检测1次。治疗两年以后，如果病毒载量被稳定抑制，则每6个月检测1次。如因ART失败调整治疗方案，建议第1次检测应在调整方案后的4周进行，然后每3个月检测1次直到病毒载量得到抑制。如因药物毒性或简化药物方案对病毒抑制的患者更换ART方案，应在调整方案后4周进行检测确认病毒载量得到抑制。如果治疗过程中病毒载量>200拷贝/ml，建议每3个月检测。对于新出现艾滋病相关临床症状或使用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物的患者，需每3个月进行1次核酸检测。

四、HIV基因型耐药检测

HIV耐药检测结果可为ART方案的制订和调整提供参考。出现HIV耐药，表示该感染者体内病毒可能耐药，同时需要密切结合临床情况，充分考虑患者的依从性，对药物的耐受性及药物的代谢吸收等因素进行综合评判。改变ART方案需要在有经验的医师指导下进行。HIV耐药检测结果呈阴性，表示该份样品未检出耐药性，但不能确定该感染者体内HIV不存在耐药情况。

耐药检测方法包括基因型和表型检测，国内外多以基因型检测为主。与表型检测相比，基因型检测的成本更低，报告时间更快，对检测野生型和耐药病毒混合物的灵敏度更高。在以下情况进行HIV基因型耐药检测：在启动ART前；治疗后病毒载量下降不理想或病毒学失败需要改变治疗方案时。对于ART失败者，耐药检测应在未停用抗病毒药物时进行，如已停药，则需在停药后4周内进行耐药检测。

发病机制

HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4 + T淋巴细胞、单核巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4 + T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。此外，HIV感染也会导致心血管疾病（CVD）、骨病、肾病和肝功能不全等疾病的发病风险增加。

HIV进入人体后，在24~48 h到达局部淋巴结，5~10 d在外周血中可以检测到病毒成分，继而产生病毒血症，导致急性感染，以CD4 + T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点。大多数感染者未经特殊治疗，CD4 + T淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常水平。由于病毒储存库的存在，宿主免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。国际上报道无症状感染期持续时间平均约8年，需要注意的是，我国男男性行为感染HIV者的病情进展较快，在感染后平均4.8年进展到艾滋病期 ［ 9］ ，无症状期主要表现为CD4 + T淋巴细胞数量持续缓慢减少；进入有症状期后CD4 + T淋巴细胞再次快速地减少，多数感染者CD4 + T淋巴细胞计数在350个/μl以下，部分晚期患者甚至降至200个/μl以下。HIV感染导致CD4 + T淋巴细胞下降的主要原因包括：（1）HIV引起的CD4 + T淋巴细胞凋亡或焦亡；（2）HIV复制所造成的直接杀伤作用，包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等；（3）HIV复制所造成的间接杀伤作用，包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用；（4）HIV感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。HIV引起的免疫异常除了CD4 + T淋巴细胞数量的减少，还包括CD4 + T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤（NK）细胞和树突状细胞的功能障碍和异常免疫激活。

HIV感染后在临床上可表现为典型进展者、快速进展者和长期缓慢进展三种转归。影响HIV感染临床转归的主要因素有病毒、宿主免疫和遗传背景等。

绝大多数HIV/AIDS患者经过ART后，HIV所引起的免疫异常改变能恢复至正常或接近正常水平，即免疫功能重建，包括CD4 + T淋巴细胞数量和免疫功能的恢复。然而，有10%~40%的HIV/AIDS患者即使能够长期维持病毒抑制，仍不能完全实现免疫重建，这些患者被称为免疫重建不良者或免疫无应答者。与达到完全免疫重建的患者相比，免疫重建不良患者艾滋病相关和非艾滋病相关疾病的发病率和病死率较高 ［ 11］ 。

临床表现与分期

从初始感染HIV到终末期是一个较为漫长复杂的过程，在病程的不同阶段，与HIV相关的临床表现也是多种多样的。根据感染后的临床表现，HIV感染的全过程可分急性期、无症状期和艾滋病期3个期。

一、急性期

通常发生感染HIV的6个月内。部分感染者在急性期出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤相关的临床表现。临床表现以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状。大多数患者临床症状轻微，持续1~3周后自行缓解。

此期在血液中可检测到HIV RNA和P24抗原，CD4 + T淋巴细胞计数一过性减少，CD4 + /CD8 + T淋巴细胞比值倒置。部分患者可有轻度白细胞和血小板减少或肝生化指标异常。

二、无症状期

可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。持续时间一般为4~8年。其时间长短与感染病毒的数量和型别、感染途径、机体免疫状况的个体差异、营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于HIV在感染者体内不断复制，免疫系统受损，CD4+ T淋巴细胞计数逐渐下降。可出现淋巴结肿大等症状或体征。

三、艾滋病期

为感染HIV后的终末阶段。患者CD4+ T淋巴细胞计数多1个月；（2）腹泻（大便次数多于3次/d），>1个月；（3）6个月之内体重下降10%以上；（4）反复发作的口腔真菌感染；（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；（6）肺孢子菌肺炎（PCP）；（7）反复发生的细菌性肺炎；（8）活动性结核病或非结核分枝杆菌病；（9）深部真菌感染；（10）中枢神经系统占位性病变；（11）中青年人出现痴呆；（12）活动性巨细胞病毒（CMV）感染；（13）弓形虫脑病；（14）马尔尼菲篮状菌病；（15）反复发生的败血症；（16）卡波西肉瘤、淋巴瘤。或者确诊HIV感染，且 CD4 + T淋巴细胞数