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一、疑难病例讨论记录书写要求 (一)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专 业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不 确切病例讨论的记录。 (二)疑难病例讨论记录的内容包括讨论日期、主持人、参加人 员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。要求记 录具体人的具体发言内容,不能只记综合意见。 (三)要记录每位发言人的具体发言内容,报告病历部分的内容 可以省略,主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。 二、疑难病例讨论记录的格式 年-月-日疑难病例讨论记录 讨论日期: 主持人(姓名及专业技术职务): 参加人员(姓名及专业技术职务) 讨论意见: 主持人小结意见: 医师签名: 三、疑难病例讨论记录示例 2010-03-19,14:00疑难病例讨论记录 主持人:赵××主任医师 参加人员:王××副主任医师,张××主治医师,住院医师陈 ××、刘××、郑××,进修医师李××和实习医师多名。 病例讨论纪要: 刘××住院医师:患者赵××,女,65岁,退休教师。患“胆 石症”手术后7天,因高热3天、昏迷l天于2010-03-17,8:00入 患者因右上腹反复绞痛发作,伴寒战、发热10余年,近因复发并 加重9天,于2010年3月10日住当地县医院,诊为胆石症、慢性 胆囊炎。入院后第2天在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内 取出蚕豆大结石3块,肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖为 6.7mmol/L,尿糖(-)。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛,持续高热 达40oC,并咳嗽及咳少量黄痰。病人恶心,频繁呕吐,呕出物为黄色 液体。虽用多种抗生素但未见好转。近两天呼吸急促,精神萎靡,于 昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴大量 高渗葡萄糖及盐水,近4~5天尿量较前明显增多,每日大约2000~ 2500ml。患者既往无多饮、多尿史。 体格检查:T39oC,P110次/分,R26次/分,BP90/60mmHg。发 育正常,营养良好,肥胖。皮肤粘膜干燥,弹性差。眼球稍凹陷,两 侧瞳孔等大,对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直,气管居中。 两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大,各瓣膜区未闻及杂音, AP。腹平软,右上腹手术切口愈合良好,全腹无压痛,肝在肋下 22 2cm,剑突下4cm,质软,脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反 应,肱二头,三头肌反射减弱,巴彬斯基征(+)。眼底检查显示微血 管扩张,无水肿及出血。 9 实验室检查:WBC16×10/L,N0.90,L0.10,血钾4mmol/L,血 钠150mmol/L,CO-CP16mmol/L,血糖34.4mmol/L,BUN14.3mmol/L, 2 肝功能正常,尿糖(++++),酮体(+),尿蛋白(+),管型少许,脑 脊液检查无异常。 (以上病历报告部分内容,记录时可以省略。) 郑××住院医师:患者临床表现的特点是:①老年女性,肥胖。② (+++ +),酮体(+)。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。根据患者发热、咳 嗽、咯黄痰,双肺下部有湿罗音,白细胞总数和中性粒细胞均增高, 尽管患者因昏迷而未胸透,但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因 很多,最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中 毒、尿毒症等。该病不符合上述昏迷的原因,我认为是糖尿病并发 高渗性昏迷的可能性最大,但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒和尿 毒症所引起的昏迷。 张××主治医师:患者为老年肥胖女性,很可能有Ⅱ型糖尿病。手 术前的空腹血糖已偏高,尽管未做糖耐量检查,仍然不能 |
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