绍兴市欣豪机械有限公司“3•10”机械伤害事故调查报告

2021年3月10日15时25分许，位于越城区孙端街道三条溇村的绍兴市欣豪机械有限公司（以下简称“欣豪机械公司”）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和越城区人民政府授权，3月16日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区经信局、区总工会和孙端街道办事处等部门和单位共同组成事故调查组（调查组名单详见附件1），全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）事故发生单位、设备相关概况

1.事故发生单位

欣豪机械公司，法定代表人：王瑜本，成立日期：2019年1月18日，统一社会信用代码：91330602MA2BGRFX75，住所：浙江省绍兴市越城区孙端镇张家沥村袁江2号，实际地址：绍兴市越城区孙端街道三条溇村浙江三通金属制品有限公司内，经营范围：加工机械设备、五金制品及机械配件等。

王瑜本，女，汉族，身份证号码：34242319******1866，住址：安徽省芜湖市无为县鹤毛乡万年台行政村下院自然村028号，欣豪机械公司法定代表人。

2. 涉事设备

Q1319A型管子螺纹车床（见图1），生产厂家：上海第三机床厂，出厂编号：1600003，制造日期：20087。在欣豪机械公司，该设备主要用于车削验布机辊筒的轴头，起到普通车床的作用。

该机床没有使用操作说明书。通过现场查勘，调取视频监控，该机床电器设备控制系统运转情况正常，机床机械部分无人为破坏现象并且该机床事故前运转正常。

图1 Q1319A型管子螺纹车床

（二）事故发生经过和救援情况

1.事故发生经过

事故调查组通过查看监控录像、事后现场勘察和相关人员的调查询问，基本还原事故发生经过：

2021年3月10日下午，欣豪机械公司员工罗林操作车床对辊筒轴头进行切削作业，15时25分左右，罗林基本完成辊筒端轴头的切削作业。

15时27分45秒，罗林在未将车床完全停止的情况下，伸手触摸旋转的工件，导致其手套（见图2）以及衣物（见图3）被卷入车床，罗林头部与颈部被甩到车床导轨上并失去意识。

2.事故救援情况

事故发生当时，欣豪机械公司员工谢文彦正在机床附近，他立即呼喊，顾国友听到呼喊声上前按下机床停机开关，并关闭了机床电源。随后，顾国友拨打了110报警电话和120电话，并将此事电话告知欣豪机械公司负责人王瑜本。15时30分许，蒋中峰恰好到欣豪机械公司载运辊筒，蒋中峰见此情形，立即与顾国友、谢文彦一起将罗林抬下机床。随后，公司负责人王瑜本、孙端派出所、120急救车相继到达现场，经120检查后确认罗林已经死亡。

二、事故造成的人员伤亡和经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

罗林，男，37岁，住址：湖南省邵阳县小溪市乡山田村红安组11号，身份证号：43052319******1217，系欣豪机械公司员工。

（二）事故造成的直接经济损失情况

本起事故造成的直接经济损失约人民币约60万元。

三、事故原因分析及性质

（一）直接原因

罗林安全意识淡薄，违反《金属切削加工安全要求》第5.9.2条[1]、第7.1条[2]的规定，在车床卡盘、工件运转过程中，将手伸入工件旋转的工作区域，导致所佩戴的手套及衣物被卷入、头部与颈部被甩到车床导轨上并失去意识，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

欣豪机械公司未建立相关安全生产管理制度，未对罗林进行安全生产教育和培训，欣豪机械公司负责人王瑜本未及时发现并制止罗林违规佩戴手套操作车床的行为，是事故发生的重要原因。

孙端街道办事处未切实履行属地监管责任，未及时发现并督促欣豪机械公司排除生产安全事故隐患，也是本事故发生的原因之一。

四、事故性质认定                                                                                                                                                 

事故调查组认定，绍兴市欣豪机械有限公司“3·10”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位

欣豪机械公司，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位[3]，未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品[4]，未督促从业人员严格执行车床安全操作规程[5]，对事故发生负有责任，建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条[6]的规定，对其实施罚款的行政处罚。

（二）事故责任人员

罗林，欣豪机械公司操作工，违反操作规程与相关安全管理规定作业，违规佩戴手套操作车床，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

王瑜本，欣豪机械公司法定代表人，实际控制人，未切实履行企业负责人的安全生产职责，未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程[7]，未及时消除生产安全事故隐患[8]，对事故发生负有重要责任，建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条[9]的规定，对其实施罚款的行政处罚。

（三）属地街道

按照管理权限移交相关单位进行处理。

六、防范和整改措施

欣豪机械公司要认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，严格遵守有关法律法规，进一步加强安全生产管理工作，健全公司安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全操作规程，加强员工的安全教育和业务培训，提高员工的安全意识和业务操作技能，防止类似事故再次发生。

孙端街道办事处要落实属地监管责任，进一步加强属地内企业安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，及时检查发现并排除生产安全事故隐患。

绍兴市欣豪机械有限公司  

“3·10”机械伤害事故调查组

[1] JB7741-1995 《金属切削加工安全要求》第5.9.2条：“在工件、刀具和机床运动部分运转过程中不得用手触摸。”

[2] JB7741-1995 《金属切削加工安全要求》第7.1条：“在切削加工车间工作的人员，必须按规定穿戴有关劳动保护用品。机床运行时不得戴手套操作。工作服应定期清洗。”

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”

[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；”

[8] 《中华人民共和国安全生产法》第十七条：“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：……（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”