急性缺血性脑卒中合并脑心综合征的临床特点和相关危险因素分析

脑卒中是全球首要的致死和致残性疾病, 是主要威胁人类健康的疾病之一。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常见的卒中类型, 占我国脑卒中的69.6%~70.8%。AIS可引起脑组织缺血、缺氧及脑水肿，导致相关神经损伤和神经体液调节功能紊乱等，并引发多种并发症。临床上将既往无心脏病史，因脑卒中导致的神经功能缺损，而直接引发的心脏功能紊乱定义为脑心综合症(cerebral cardiac syndrome, CCS)[1]。多数医生在卒中治疗过程中，主要关注在神经系统治疗和康复上，对卒中患者合并的心脏问题关注不够。因此，对CCS的发生、发展规律认识，发现高危患者并及时采取防范措施就显得尤为重要。本研究收集AIS的临床资料，分析AIS后并发CCS的临床特点及相关危险因素，以进一步认识CCS的临床特点、发生和发展规律。

采用病例对照研究方法，通过首都医科大学附属北京同仁医院电子病案系统，回顾性检索2019年1月至2021年5月因AIS收住急诊和神经内科监护病房的患者，AIS诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[2]。CCS诊断标准[3-5]: ①既往无心脏病病史；②急性脑卒中诊断明确；③出现继发性心脏损害表现，包括各种心律失常和心电图改变，急性心力衰竭甚至肺水肿，心肌缺血甚至心肌梗死，心肌酶谱异常。根据卒中后是否发生CCS，将患者分为CCS组和对照组。该研究通过北京同仁医院伦理委员会审批，审批号TREC2022-KY033。

纳入标准：(1) AIS经磁共振成像或计算机断层扫描证实；(2)发病72 h内来诊并接受治疗者；(3)来诊后24 h内完成心电图及心肌酶谱检查结果者；(4)住院时间不少于10 d，同时有住院10 d内的心电图监护记录。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作、出血性卒中患者；(2)伴心脏、血液病、自身免疫性疾病以及严重的肝脏、肺及肾脏系统基础疾病者；(3)伴有严重感染性疾病、严重的电解质紊乱、凝血功能障碍者；(4)卒中发病前1周服用过抗心律失常药物者。

收集入组患者的基线资料，包括性别、年龄、糖尿病、高血压病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等基础疾病、吸烟史、饮酒史等。记录卒中病变部位，分为脑叶、小脑、基底节、脑干和丘脑。并记录入院时每位患者的NIHSS评分结果, 心肌酶学和心肌肌钙蛋白I（troponin I, TNI）及心电图评估。

比较两组性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、饮酒史、吸烟史以及梗塞部位有无差异。

采用SPSS 17.0统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比表示，两组间比较采用χ2检验。用二元Logistic回归分析CCS发生的相关危险因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

共纳入196例AIS患者，其中男110例，女86例，年龄（75.2±8.1）岁。CCS组92例，占46.9%；对照组104例。

在92例CCS组患者中有74例（80.4%）患者在AIS事件后72 h内发生，15例（16.3%）在72 h~1周内发生，3例（3.2%）发生于1周以后。同一患者心电图可出现一种或几种ECG异常，本组92例中心肌缺血ST-T改变52例，Q-T间期延长9例，明显U波4例，心律失常51例，窦性心动过速15例，窦性心动过缓9例，房性早博6例，室性早博3例，传导阻滞8例，房颤5例；假性心梗3例，急性心梗2例。有25例TNI和心肌酶同时升高，有12例仅TNI升高，10例仅心肌酶升高。

对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行二元Logistic回归分析结果（见表 1），发现高龄、高血压、糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、吸烟史、饮酒史、高美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale, NISSH评分)、脑干梗死、丘脑梗死等与卒中后CCS的发生相关（见图 1）。

本研究显示46%的AIS患者合并CCS，CCS是AIS后极易引发的并发症，CCS多在AIS后72 h内发生。与杨伟华[6]研究一致，AIS后急性期心脏并发症表现多样且严重程度不等，AIS后心电图缺血性改变、心律失常很常见[7]，还有传导缺陷和复极异常[8]，以及心肌损伤[9], 甚至恶性心律失常和猝死。本组CCS心电图主要表现以心肌缺血的发生率最高，而后分别为心律失常、假性心梗和急性心梗。心律失常中窦性心动过速、心房纤颤最为常见，此外还有异常U波、QTc间期延长、心房扑动、房性早搏、心室性早搏、束支传导阻滞、假性心梗和急性心梗等。研究表明CCS是脑卒中后常见的并发症，不仅与短期和长期病死率、认知功能受损[10]、还与未来的心血管事件发生风险密切相关[11]。欧洲心脏病学会的共识认为心脏病专家需要参与到卒中病房，以解决急性卒中患者的心血管方面的问题[12]。

TNI是临床广泛用于量化识别心肌损伤的特异和敏感的生物标记物。本组研究中发现高达50%的CCS患者TNI升高，与之前研究相一致[13]，且多在AIS事件后48 h内出现。2018美国心脏协会有关缺血性卒中的指南指出心肌损伤在AIS后频繁出现，并与神经功能预后差和住院病死率增加密切相关，推荐在急性期应监测TNI，但对于TNI升高的卒中患者如何正确解读和管理目前还没有确定的方案[14]。在一项小样本的观察研究中发现，约有四分之一TNI升高的CCS患者，在冠状动脉造影中发现有冠状动脉病变的证据，而近一半的患者尽管有TNI升高，却没有冠状动脉病变的证据[15]。

心脑血管疾病具有相同的危险因素和病理生理基础，其合并发生率较高且常常互为并发症，导致了两者经常同时或者相继发病。练海娟等[4]从实验室检测结果的角度经分析发现，高龄、高NIHSS评分，以及B型脑钠肽、乳酸脱氢酶、葡萄糖、中性粒细胞升高和凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间延长等是CCS的独立危险因素[16]。本研究显示高龄、高血压病、糖尿病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、高脂血症等是AIS后CCS的相关危险因素。宋剑平等[16]研究表明颈动脉狭窄与心血管病变、脑卒中有着密切的关系，颈动脉狭窄组的患者脑心综合征的风险明显高于非狭窄组。由此可见AIS患者可能已经存在动脉粥样硬化以及脏器的慢性缺血，因此卒中后的心脏病问题也可能是由于系统功能障碍（炎症和免疫反应）引起的血管损伤，而不完全来源于神经功能受损，尽管脑损伤可能会加重心脏功能异常。

梗死部位在脑叶、小脑、基底节、脑干和丘脑部位的患者CCS的发生率分别为28.8%、50.0%、40.0%、83.3%、60.0%、70.0%。在脑干梗死和丘脑梗死中CCS发生率较高，明显高于脑叶、小脑、基底节。研究表明大脑皮质、白质多种神经结构分布相对分散，该部位的小灶性AIS一般不会出现植物神经功能障碍而导致心脏活动异常。梗死部位靠近中线者易引起自主神经调节障碍，引发CCS发生。有研究表明卒中后心肌细胞沿心内神经纤维走向，呈局灶性溶解或坏死，提示卒中后心肌损伤为神经源性心肌损伤[17]。进一步证明了CCS发生的相关神经因素。

综上所述，CCS是AIS后常见并发症，发生CCS风险不仅取决于患者的冠状动脉疾病的既有危险因素，还取决于患者的卒中部位和神经功能受损程度。在急性脑卒中的治疗过程中要注意心脏的保护，避免快速补液和应用加重心脏负担的药物。对于急性卒中患者，应尽早进行心电图、心肌酶、TNI、血清脑钠肽等心脏指标进行监测，并将此理念贯彻到卒中患者的随访过程中，及早发现卒中患者的心脏问题，以预防卒中后的不良心脏事件。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  杜庆霞、张敬：数据收集、论文撰写；李杰宾、丁宁：数据收集及整理、统计学分析；杜庆霞、丁宁：研究设计、论文修改