科室病历及处方整改措施（精选多篇）

2013年老河口市第二医院病历处方质量评比活动总结及整改措施

为了进一步提高医疗工作质量，发现医疗工作中存在的不足，改进我院的临床工作质量，2013年8月15日至8月31日，在院领导的支持下，医务科开展了全院病历处方质量评比活动，对我院2013年的病历处方质量作了较为全面的检查，在肯定了我院在当年度取得很大进步的同时，也发现了不少问题，并为我院今后的工作提出了宝贵的建议。针对评比活动中发现的问题和检查组的建议，我们作出了分析，结合本院实际提出了整改措施，希望在以后的工作中纠正这些缺点，把工作作得更好，取得更大的进步。

一、住院病历 存在问题 ：

1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。如剖腹产指证写为乙肝病毒携带

7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。一些小手术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历 存在问题：

1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。存在缺漏鉴别诊断现象。有些诊断依据不足。 主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。 医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

三、处方 存在问题：

1、处方规格错误，如新生儿用成人处方，麻醉药品用精神处方。

2、药品规格错误，如剂型剂量错误。

3、药品无用量，如洗液。

4、药品无用法，如缺静滴。

5、处方前记缺项或书写不规范（如年龄）。整改措施

1、加强《湖北省病历书写规范》及《湖北省处方书写规范》的学习，要组织全院医生进行学习和考试。每月抽查每个医师的各10份病历及处方。定期针对出现的问题进行集中讨论，分析出现的原因和找到避免出现的方法。对发现的问题要认真进行落到实处，要督促科室对医务科反馈的信息进行整改。

2、增强医务人员法律维权意识，依法规范病历处方书写。组织全体医师学习《执业医师法》，加强医务人员尤其是年轻医务人员法律意识，让其从思想上认识到病历处方的重要性，增加其对病历处方书写的重视程度。

3、加强业务学习，加强急危重病人抢救的基本知识和技能。做到专业用语应用准确，运用科学的观点，对收集的有关疾病信息进行分析、整理、归纳、综合。结合实践，反复训练，多问、多写，多观摩质量较高的病历，提高病历书写水平。请病历写得好的医师进行讲座，传

授写作经验。建立良好的病历处方书写习惯，改进工作作风，及时完成和归档病历。

4、建立健全三级查房制度，及时在需主任签名的地方签名，针对无高职称医师现象，在需上级医师签名的时候可请院领导签名。

5、医务人员及时签名，避免代签冒签现象。

2013

老河口市第二医院 年 9月25日

一：病历

病历及处方考核细则

1:原则上三天完成，考虑到我院情况，减轻医生工作压力，要求一周必须上交到医

务科。

2：首次病程六小时内必须完成，大病历24小时内必须完成。

3：入院第一天要有上级医生查房记录，入院前三天每天要有病程记录，出院前一天

要有科主任查房记录，（自动出院除外，要有患者签字。）病人出院后要积极完成 病历并主动找上级医师签字。

4：住院病历要有三大常规，手术病人要有术前相关化验。

5：住院医师要及时记录上级医师查房意见，要主动让上级医师签字认可。不超过24 小时

6：必须保证病历的完整性（包括首页，各项检查单及各种告知书上的签字及日期） 7：病历出现问题先给予提出改正意见，但不超过每月3次，违者给予一定的处罚。

二：处方

1：每张处方不得超过五种药。 2：抗生素每张处方不得超过二种。

3：用汉字书写，要有诊断、剂量、数量、用法及用量。 4：以基本药物制度为主，合理使用抗生素。

门诊病历与处方书写规范

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 初诊病例: 主诉：要规范

现病史：要详细

既往史：要提及

阳性体征、必要的阴性体征：要记录

辅助检查结果：灵活掌握

诊断及治疗意见：要具体

医师签名：要全名

*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。

 稳定的慢性疾病复诊配药：可以写什么病配药

二、处方书写基本规范

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。开具的药品功效不能重复。（如不能开两种及以上抗生素）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。

10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。（如开阿莫西林）

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

住院病历、处方管理制度实施方案

设置理念：“鹬蚌相争渔翁得利”中取持续激励机制，责任牵制与模糊处罚管理方式。效果预期评价：管理之始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。优点：管理人性化，不增加管理费用，管理者与被管理者之间形成利益、权限的互相谅解，有利于管理者引导工作，惩前毖后，一改“重罚之下多恩怨，有措难施”的弊病。

前言：处罚绝不是目的，更不会针对某个人；奖励是对他人工作的一种肯定，优中取优,劳中取酬。本方案实施互相牵制连带责任，目的是激励工作人员“勿忘己责，知恩知遇，创造和谐，减少恩怨，劳动中获得价值，进而全面提高医疗质量”。医疗文书体现的是一个人的业务水平、素质和对本职工作的态度，医院期望每个医务人员——提升自己，做个优秀的医务工作者！劳模荣誉会在你们优异的工作中产生，医疗质量贡献就是依据，奖优罚劣是本院医疗质量管理的永恒主题。预期目标：鹬蚌相争渔翁得利，管理初始有鹬蚌，两月之后尽渔翁。

实施方案：

处方病案实行处方管理委员会、主管院长、科主任、药师、病案管理员、医生 五级自检、抽检交叉管理模式，严格执行“处方点评制度”，追求不让“一方一案”不合格。

一、调整：

各科室主任对久不能胜任书写合格病历的医务人员暂时调离相应的岗位。对拒不执行科主任的工作安排者，可上报给医院，调离原工作岗位。

二、罚则：

1.医生开具的不合格处方按“无处方”处理，处方的所有收益不再归原医务人员所有。在本院抽检中“超常处方”“不适宜处方”“不规范处方”出现3次以上，需参加处方管理培训，并经考试合格后方可重新获得处方权，再次违规降低使用抗菌素的等级。

2.药师、调剂员每日核查处方合格率，不合格处方挑出交处方管理委员会处理。

3.处方管理委员会责任人可以将不合格处方自行处理，或交由主管院长、科主任重新开具处方，重新开具处方者获得处方的相应收益的1/2，其余部分医院作为处方、病案管理费用，用于奖励优秀处方、病案书写者。

4.医务科长不定时抽查归档处方、病案，发现不合格者处罚药局（药师）1.00元/张处方，病案管理员5.00元/个病历。

5.药局、病案管理员发现不合格处方或住院病案自行查找相关人员主动修改合格并邀请相关主管院长或科主任签名的，可上报给医务科，交由医院按1.00元/张处方，病案5.00元/个处罚相关医生，奖给药局调剂员、病案管理员做劳务费。6.各科室自行任命病案管理质控医师和质控护士，（必须由科主任或副科主任承担），逐页审查病历，将排列完好的病案，交到医务科并登记，医务科审查不合格需修改的，按管理权限罚质控医师、质控护士2.00元/本病案。对不能胜任职责的正、副科主任，扣发主任津贴，久不胜任者免职。对不配合病历修改，不按要求时间返还病历影响上级检查的医生处罚50.00元/次，严重者停止工作。

7.其它未定事宜，医院酌情处理。

三、奖制：

1.对科室内处方、病案管理良好的科室和优秀工作人员，每月会议、书面通报表彰一次并记录在册，作为年终“评优评模”依据。

2.对在工作中做出良好表率的医护人员，通过病案、处方书写质量（包括整洁工整度、规范度、完全合格率，基本合格率）评比，获得荣誉奖励和物质奖励。

七、医疗文书评估重点及标准

（一）、处方质量评分标准

项目

基本要求

一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法

扣分标准

处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方

书写由有麻醉处方资格医师书写。 处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、

方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。

增减之处无签名或签名不全一处扣2分。

门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方：

缺一项扣0.

5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻号码(患者及代办人)

醉处方不符合要求一处扣5分。

处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、

数

量。 用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮

未按规定书写扣2分。

试。 处方须注明诊断。

根据病情合理用药。

有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。

调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。

（二）、门诊病历质量评分标准

项目

一般项目 10分

首次记录 分

复诊记录 5分

疑难病例 考核内容及方法 扣分标准

一般项目齐

全； 一项不符合要求扣

1 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分

分； 未填写药物过敏史扣

5钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。

首诊记

录

主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及

要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。 应叙述层次清分。 缺既往史扣5分。楚。

既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。

不完整一项扣5分；超过20个字扣

3复诊记分。 不能反映主要疾病发展经过及

录

诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。 分；

叙述层次不清扣3分。

疑难病

属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。

例 同

20 5分

体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。

简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征；

复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分

辅助检查 0分

初步诊断 10分

诊疗意见 15分

签名 分

特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分

性体征及体征变化。

要体征一处扣5分。

记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，

缺记一处扣

21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。

称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规

范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。

用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。

根据初步诊断决定需要进行的检查、治

疗。 处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣

5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。 患者拒绝检查或治疗未注明

必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。 复诊要求。

5清晰可辨认，签全名。

签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。

门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或

无相关资料的科室扣30

代理人)在知情同意书或记录上签

分； 相关资料项目不全一字。 特殊检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。

分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。

留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分

无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无

名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣

2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分； 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。

病历规范化过程中应注意的问题：

1、保证书写的时效性；

2、保证病历的真实性；

3、保证记录的完整性；

4、保护患者的隐私权；

5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。

（四）、检查申请单评分标准

1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。

2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。

3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。

门诊病历及处方书写

木马镇卫生院院长 郭志海

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

8、门（急）诊病历的管理：在医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明

（一）门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查 首页内容说明

*为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用

药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。 续页内容说明

*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。

复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。

同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历

续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

6、告知、签字

特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。 抢救患者病历记录说明

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；

患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；

救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；

检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；

应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；

记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

处方书写

1、处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

2、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

3、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

4、每张处方笺限一位患者的用药。

5、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

6、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

8、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。

10、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

11、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

12、试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

13、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

14、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。267 处方格式与说明

按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。 1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺 3.第二类精神药品处方笺 4.处方笺（普通处方笺） 5.儿科处方笺 6.医保处方笺

2010年3月

处方点评汇总及整改措施报告

为了了解临床用药趋势，促进合理用药，保障患者用药安全、合理，根据《医院处方点评管理规范》，对处方各项完整性和书写正确性、处方用药合理性进行评估，随机抽查4至6月份的处方100张，抽查中发现了以下几个问题：

1、未使用药品规范名称开具处方10张，如氟哌酸、654-2等；

2、医师未按照抗菌药物临床应用指导原则开具处方，如注射用青霉素钠80万u+0.9%NS100ml，sig：640万u ivgtt qd；

3、开具处方漏写处方诊断1张。

根据以上问题，对我院不合理处方提出整改措施: (一)、强化对《处方管理办法》的学习举办“学习处方管理办法，促进合理用药”学习班，在年度“三基”考试中，增加相应考点。

（二）、培养医务人员真正以病人为中心的观念，加强对不合理用药危害性的认识，提高处方书写质量，纠正用药的不正之风。

（三）、由药剂科每月抽查100张处方按《办法》相关规定对处方进行点评，填写处方评价表。把处方点评内容反馈给本人，并在医院内部公示，以督促其改正。同时医务科定期抽查处方，实行奖惩制度，对抽查不合格处方的医师给予经济上的处罚。对处方质量长期保持较好的医师，在年终评优中优先。

2012年6月30日

药剂科

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科室整改措施

针对近期发生的医疗安全事件，科室内部高度重视，大科主任、大科护士长、科主任、护士长、专业组长不同层面多次碰头、开会，且在全科会上反复多次强调，医疗安全是医院、科室的重中之重，时刻不能松懈。同时，认真检讨工作流程中的各种环节，查找漏洞，加强医护人员之间的互相协作，优化工作流程。通过认真检讨、不断总结，提出以下整改措施：

一．安全意识

医院领导多次强调，医疗安全是医院、科室发展的根本，没有医疗安全，无论技术有多高，态度有多好，都不可能创造良好的社会和经济效益，对于每一个医护人员个人而言，医疗安全意识必须常记心中，一旦出现安全事件，个人、科室、医院都会承受极大的压力，花费大量的人力、物力去处理，身心俱疲，正常工作和生活都会受到严重的影响。因此，全科医务人员必须时刻绷紧安全这根弦。

二． 高度的责任心

我们从事的医疗工作是一项崇高的事业，之所以崇高，是因为我们在救死扶伤，在挽救患者的生命，生命所托，责任重大。稍有闪失，都会给患者及其家庭带来严重的后果。只要我们在工作岗位上，必须牢记自己的工作职责，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以轻心，戒骄戒躁。我们的每一个医嘱，每一个操作，可以挽救患者的生命，如果出现失误，也可以造成严重的后果，甚至致命的后果。只有认真

的工作，工作顺心，才会享有舒心的生活。全科医务人员必须时刻保持高度的责任心。

三． 医疗制度

医疗工作是一项高风险的工作，正因如此，国家、医院制定了一系列的规章制度来规范医务工作者，很多制度都是有血的教训的，我们在日常的医疗工作中，必须严格执行这些规章制度，防范于未然。全科医生和护士，每一个人都应该熟悉各项医疗制度，严格按制度办事，规范自己的医嘱、手术操作、护理操作。

四． 医疗技术

医学是一门不断发展的科学，随着科技水平的发展，医学不断前进，新技术、新方法层出不穷，需要我们不断学习，只有不断学习，才能跟上时代，才能用最好的医疗手段造福人民，才能最大限度地减轻疾病给人民带来的痛苦。要想作好我们的工作，必须不断学习，提高自己的业务技术水平。

针对此次事件，按照医院的要求，科室内部对责任人xxx作出以下处理：1，在科室内部作出深刻的认识，反思，认真总结经验教训，杜绝类似事件的发生。2，本人奖金系数下调xx,为期半年，视工作业绩半年后再作调整。

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析： 病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析： 住院医师书写不认真、检查不仔细。书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：

1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施

本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

一、存在问题：

1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。2.个别病历中治疗方案依据不足。 3.修改医嘱未记录分析。 4.围手术期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外伤手术，感染治病菌以G+菌为主，80%为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类、一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。

手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G+菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。

2.各科室要加大病历书写规范力度。

3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学习，提高医护人员专业理论知识。

病历中存在问题：

1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字经常签不全；病程中常无上级医生签字；病程中常出现没有签字的情况，甚至都没有机打签字。

2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字情况：只有患者家属名字，其他如与患者关系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字情况（外科多）。

3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很多不填，只是打出来。）。

4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外科基本都没有）。

5.病程不体现三级医生查房制（外科较严重）。

6.病程记录不及时，经常有4天记录一次情况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天，包括首程在内，只记4次病程记录）。

7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容不足半行。

8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全一致。出院记录中，入院情况，出院情况一样。

9.遗嘱下的不及时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。

10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。

11.首页与病历内容不一致：主要指诊断，过敏史等。

12.病历中无沟通记录。

13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极容易丢失。

14.病历不排序，错字现象。

15.病例中签字笔迹一样。

16.会诊单：填写不全或填“/ ”；医嘱中有会诊申请，病历中没有会诊记录单。

17.病历复制粘贴后不仔细看：男性阑尾炎手术患者入院沟通中写患者需手术治疗，手术可引起的并发症有卵巢损伤。

总结：10楼康复科，妇科病历较好；以上问题外科最严重。

处方存在问题：

1.基本信息填不全，患者生命体征不填。

2.偶有处方中无医生签字，也不盖章。（麻醉科，腔镜室较多）

3.用法用量不修改，全部都是电脑默认值。

4.偶有诊断与用药不统一。

5.农合方问题：字迹潦草，不封方，药品不写用法，药物超过4种。

总结：处方质量已经提高很多，不合格处方较少。

检查申请单存在问题：

1.信息（检查部位，病史摘要，检查目的，生命体征等）填写不全，或填“/ ”。

2.无医生签字或盖章。

总结：存在问题较多，大部分都是信息填写不全，住院处患者基本都不填。

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

8.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。11.有病历代签名现象-----规范签名 12.诊断不完整-----完善诊断

13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录 14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理 16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检 17.技术操作未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。

20.病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。

21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 23.术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。

24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。

26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。

27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。 29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。

30.医嘱中药物更换、停止、取消在病程中无记录说明。31.重要用药、主要检查，重要治疗在病程记录无记载。 32.手术记录不全面现象较多。

33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。

34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。

36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。

37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。38.缺阶段小结。

39.病历修改不规范。如修改几处，修改时间未写。 40.个别医技报告单涂改。

41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。

42.病程记录不规范：主要表现为重要医嘱更改无记录。阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。 43.手术前一天或出院前一天无病程记录。

44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。

45.病程记录时间不清或间隔时间过长。

46.医嘱书写不规范：如剂型、剂量、用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药、拆线无医嘱等。

47.对输血病人一定要有输血前 感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症、输血品种、输血量及输血效果。

二、整改措施：

1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

6.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

示例一：

门(急)诊初诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（现病史、有意义的既往史、个人史、婚育史、家族史等）；（体现中医四诊情况）

体查：（阳性体征、必要的阴性体征） 辅查：

初步诊断：（中西医诊断） 处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例二：

门（急）诊复诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（上次诊治后的情况；上次建议检查的结果）；（体现中医四诊情况） 体查：（记录原来阳性体征变化和新的阳性体征及必要的阴性体征） 辅查：

诊断：（中西医诊断） 处理意见：（中西医治疗）

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

示例三：

中医专家门诊病历书写模板（仅供参考）

主诉：

病史：（体现中医四诊情况） 诊断： 治则： 方： 药：

医师签名：

注：根据2010年版《中医病历书写规范》及“二级中医医院评审细则”要求：①中医门诊病历中须体现中医四诊内容；②主病或主症须采用中医药治疗方法(处理意见中须写出具体方、药)；③理法方药须一致；④中成药须辨证使用。

2013年9月份终末病历点评、分析及整改

一、I类切口手术病历点评

当月I类切口病历2例，切皮前0.5-2h预防用药率：50%，I类切口术后24小时停药百分率：100%，I类切口预防用药百分率：50%。 案例说明：

1、病历号：37137 科室：外科

姓名：阿加尔古丽

性别：女

年龄：27岁

入院诊断： 胆囊炎并胆囊结石 手术名称： 腹腔镜下胆囊切除术

手术时间： 2013年9月10日

17 ：00分

—18 ：40分

手术者：

杨保民 主管医生： 马兴贤 上级医生： 杨保民 术前预防用药：

第一组用药时间：9月10日

15 ：30分

（头孢呋辛纳

3g

静滴）

第二组用药时间：9月10日

17 ：00分

（头孢呋辛纳

3g

静滴）

术后8小时用药：9月11日

凌晨 03 ：34分

（头孢呋辛纳

3g

静滴） 点评： （1）；术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）

（2）；术后8小时第三次使用抗菌药物（预防穿刺孔感染）

（3）；第二组头孢呋辛和第三组头孢呋辛用药间隔符合规定，间隔8h。

（4）；用药时间不超过24小时，符合规定。

（5）；头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。

2、病历号：37281

科室：外科

姓名：梅绍碧 性别：女

年龄：60岁 入院诊断： 右侧甲状腺囊腺瘤

手术名称： 右侧甲状腺全切+左侧部分切除

手术时间： 2013年9月16日

17 ：00分—19 ：20分

手术者：

梁正 主管医生： 崔振裕 上级医生： 杨保民

术后两小时用药，用药时间：9月16日

21 ：00分

（头孢拉定

3g

静滴） 点评：

（1）；预防用药时间不超过24小时，符合规定。（预防切口感染）

（2）；没按围手术期用药。没有术前0.5-2h使用抗菌素，而是术后2h使用抗菌素。

（3）；用量不适宜，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”超说明书用药。 点评分析：

（1）；给药时机不适宜，如37137 头孢呋辛纳

3g

静滴 术前2小时内连续2次使用抗菌药物（不符合抗菌药物的使用原则，最少两组抗菌药物间隔6-8h）。

（2）；用量不适宜，如头孢呋辛钠规定剂量为0.75g-1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”，超说明书用药。 改进措施：

严格按照围手术期用药原则用药，按照《抗菌药物专项整治活动的规定》I类切口原则上不使用抗菌药物，为了防止切口感染应该在手术切皮前0.5-2h用药，用药不超过24小时。预防用药剂量严格参照《卫办医政发【2009】38号》文常见手术预防用抗菌药物表中的抗菌药物的选择以及剂量。抗菌药物使用间隔时间至少是8小时。

二、9月份含抗菌药物出院病历点评情况

药剂科抽取2013年9月份含抗菌药物出院病历30份，其中外科13份，妇产科13份，内科4份进行点评。着重对手术病例点评如下：

1、病历号：37279

科室：外科

姓名：朱马洪

性别：男 年龄：33岁

诊断：急性化脓性阑尾炎

局部性腹膜炎 出入院时间：2013年9月15日至2013年9月23日 手术时间：2013年9月16日 17：20分 — 18 ：30分 手术名称：经腹腔镜阑尾切除术 手术者：

张伟江 主管医生：俄松林 上级医生：张伟江

用药时间：临时医嘱：头孢呋辛钠3.0g 静滴 9月15日（22:15）一组，9月16日（06:00）静滴一组

替硝唑针0.8g 1次/日

静滴 9月16日（11:13）（23:20）两次。

左氧佛沙星氯化钠针0.4g 静滴 9.15（00:00），9.15（06:00） 点评：

（1）；阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。 （2）；没按围手术期用药。

（3）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。

（4）；没有手术前预防用药。

2、病历号：37071科室：外科 姓名：胡提别克性别：男

年龄：15岁

诊断：胃穿孔

弥漫性腹膜炎 入院时间：2013年9月4日 出院时间：2013年9月16日

手术时间：2013年9月4日

19:00分 — 20:10分 手术名称：腹腔镜下腹腔探查+胃穿孔修补术 手术者：

杨保民 主管医生：崔振裕 上级医生：张伟江

用药时间：头孢呋辛钠 3.0g 1次/日

静滴 9.4（20:47），9.5（9:00）， 9.5（9:52）—9.11（11:40） 点评：

（1）；没按围手术期用药。

（2）；头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。

3、病历号：37145 科室：外科

姓名：吾尔萨巴依.苏拉依曼

性别：男

年龄：39岁

诊断：急性化脓性阑尾炎

弥漫性腹膜炎 入院时间：2013年9月9日 出院时间：2013年9月18日

手术时间：2013年9月11日

17:30分 — 19:20分 手术者：张伟江 主管医生：俄松林 上级医生：张伟江

用药时间：替硝唑针

0.80g

1次/日

静滴

9.9（19:15），9.10（10:25），9.12（10:25）—9.17（10:30） 头孢拉丁针

3.0g

2日/次

静滴

9.11（6:27），9.11（20:21），9.12（10:22）—9.16（10:30） 点评：

（1）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑（用药错误）。

（2）；没按围手术期用药。

（3）；头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。

4、病历号：37169

科室：妇产科

年龄：27岁 诊断：孕2产2孕40+2周子宫下段剖宫产术娩—活男婴评9—10分，体重3300g 臀位

胎膜早破

新生儿脐饶劲1周

手术时间：2013年9月10日

17:20分 — 18:40分 用药时间：头孢曲松钠针

3g

静滴

9.10（15:40），9.10（3:20） 点评：

（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。

5、病历号：37292

科室：妇产科

年龄：24岁 诊断：急性乳腺炎 点评：

（1）；头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。

6、病历号：37058

科室：内科

年龄：78岁 诊断：急性胰腺炎

胆囊炎胆囊多发结石

高血压2级（中危）

前列腺肥大

膀胱造楼术后 点评：

(1)；使用头孢呋辛钠抗感染治疗 规定剂量为0.75g—1.5g ，医嘱里开的是2g、3g“超量”超说明书用药。 点评分析：

（1）；没有按38号文选择抗菌素种类用药，阑尾手术应使用甲硝唑，而医生开的是替硝唑。

（2）；用药时机不适宜。术前用药应该在切皮前0.5-2h。 （3）； 用药剂量不适宜，头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”、超说明书用药。头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢曲松钠规定剂量为1g—2g ，医嘱里开的是3g “超量”。头孢呋辛钠规定剂量为1.5g ，医嘱里开的是3g “超量”。

（4）；阑尾手术应使用头孢呋辛或头孢噻肟；+ 甲硝唑（用药错误），病历使用了头孢拉定和替硝唑。 整改措施：

（1）；各科室认真学习抗菌药物临床应用指导原则，严格掌握用药指针。

（2）；认真学习卫医【2009】38号文手术病人使用抗菌药物严格按照文件的规定名称、规定剂量使用。

（3）；规范I类切口手术预防用药。I类切口手术预防用药率不超过30%，严格掌握预防指针。用药时间不超过24小时。

（4）；使用抗菌药物病例微生物送检率在30%以上使用限制类抗菌药物微生物送检率在50%以上，科室要参照药敏结果选用抗菌药物。

（5）；医师按照医院抗菌药物分级目录选择抗菌药物，不可越级使用抗菌药物。

一、病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。 2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

二、处方制度

1.医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过 7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以 Rp 或 R（拉丁文 Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

（4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。（《处方管理办法》第十四条。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶

为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位 。

10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

2013年10月份终末病历点评、分析及整改

一、I类切口手术病历点评

当月I类切口手术病历8例，抗菌药物使用率：87.5%，切皮前0.5-2h预防用药率：57%，I类切口术后24小时停药百分率：42.85%，平均用药天数：2.71天。

10月份I类切口手术病历8例，其中腹腔镜胆囊切除术病历4例，疝气修补术病历1例，骨折内固定术病历2例，椎体成形术1例。

1例未使用抗菌药物 ，7例使用抗菌药物，3例使用未超过24个小时 ， 4例预防用药有在切皮前0.5-2h 存在问题如下：

用药不规范医嘱6例 ，用药不适宜医嘱1例 。原因主要是（1）；术前不按规定给药，预防用药没有在切皮前0.5-2h（2）；预防用药单次剂量偏大（3）；两组抗菌药物之间间隔时间段，用药时间长。

1、病历号：37322

科室：外科

入院诊断：左侧髌骨粉碎性骨折

左侧额骨骨折

手术名称：左侧髌骨粉碎性骨折切开复位克氏针内固定术。

主管医生：崔振峪

手术时间： 2013年9月24日

20:50分 — 22:00分 点评：

（1）；没按围手术期用药（未在0.5_2h给药） （2）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g超量使用。

2、病历号：37274

科室：外科

入院诊断：右股骨干骨折

手术名称：右股骨干骨折切开复位内固定术 主管医生：崔振峪 点评：

（1）；预防用药单次剂量偏大，头孢拉定规定剂量为1g ，医嘱里开的是3g ，超量使用。

3、病历号：37366

科室：外科

入院诊断：T II 椎体压缩性骨折

手术名称：T II 椎体成形术

手术时间：2013年9月22日18:30分 — 20:00分 主管医生：俄松林 点评：

（1）；术前用药时间大于2h （15:22分执行的），术前给药未能做到【给药时机应在切皮前0.5_2h】

（2）；预防用药单词剂量偏大， 【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量1.5g，医嘱里开的是3g ，超量使用，用药时间不超过24小时，符合规定。

4、病历号：37615

科室：外科

入院诊断：右侧腹股沟疝修补术后复发

手术名称：右侧腹股沟疝复发疝无张力修补术 主管医生：木尔沙

手术时间：2013年10月12日11:20分 — 12:40分 点评：

（1）；【按照卫生部38号文件】用第一代头孢，但是这个病人使用了头孢呋辛钠 3g*2次*3天

使用超量，超时间，超线用药（遴选的药物不适宜）。

5、病历号：37412

科室：外科

入院诊断：慢性胆囊炎并胆囊结石

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：2013年9月26日17:00分 — 20:00分 主管医生：俄松林 点评：

（1）；预防用药时间过长，用药时间未能做到【I类切口≤24小时，高危情况≤48小时】，医嘱里开的是6天。

（2）；预防用药单次剂量偏大， 按照卫生部38号文件规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g ，使用超量。

6、病历号：37633 科室：外科

入院诊断：慢性胆囊炎并结石

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：2013年10月11日11:00分 — 12:20分 主管医生：艾山吐尔 分析：未用抗菌药物。

7、病历号：37625

科室：外科

入院诊断：1.胆囊息肉

2.胆囊炎 3.慢性胃炎

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：2013年10月10日11:00分 — 12:00分 主管医生：俄松林

分析：预防用药术前0.5h（10月10日10:40）

2g*2次

时间不超过24个小时。 点评：

（1）；预防用药单次剂量偏大， 38号文规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是2g ，超量使用。

8、病历号：37389

科室：外科

入院诊断：慢性胆囊炎胆囊结石

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：2013年9月24日11:00分 — 9月24日12:30分

点评：

（1）；预防用药单次剂量偏大，【按照卫生部38号文件】规定头孢呋辛的预防用药剂量是1.5g，医嘱里开的是3g ，超量使用。预防用药术前0.5_2h（9:36）

3g*1次，时间不超过24小时。 整改措施：

（1）；术前用药时机不合理，预防用药时间应在切皮前0.5—2h 。

（2）；限制类抗生素应该做药敏实验 。 （3）；应该有处方权医师签字 。

（4）；抗菌药物用法用量不合理，部分抗菌药物使用超常规剂量。

（5）；术后用药疗程不合理，I类切口的预防用药时间不能超过24个小时，有的用药时间过长 。

（6）；患者基本信息要填全 。

二、10月份手术病历点评情况 存在问题如下：

1、病历号：37360

分析：第一组和第二组用药时间隔8个小时，符合规定。 点评：

（1）；未写患者体重 。

（2）；头孢呋辛钠剂量超量，预防用药的是0.75-1.5g，医嘱里开具的是3g 。

2、病历号：37030 点评：

（1）；术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.5—2h）。

2、病历号：37530 点评：

（1）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g 。

（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

3、病历号：37412 点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（2）；俄松林没处方权，应该上级医师签字。

（3）；未写患者体重 。

（4）；头孢呋辛钠超量

（预防用药剂量0.75—1.5g）医嘱开的是3g 。

4、病历号：37633 点评：

（1）术前不按照规定时间给药 （给药时机应在切皮前0.5—2h）。

5、病历号：37625

处方医师：俄松林 点评：

（1）；该医生没有处方权，应该让上级医师签字 。

（2）；未写患者体重。

（3）；头孢呋辛钠超量。

6、病历号：37613 点评：

（1）；术前不按照规定时间给药

（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

7、病历号：37615 点评：

（1）；术前不按照规定时间给药

（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

8、病历号：37681 点评：

（1）；术前不按照规定时间给药

（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（2）；头孢呋辛钠超量 （预防用药的是0.75-1.5g）医嘱里开的是3g 。

（3）；患者体重未写 。

（4）；未做药敏实验 。

9、病历号：37389 点评：

（1）；头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g 。

10、病历号：37366 点评：

（1）头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱里开的是3g 。

（2）；术前不按照规定时间给药

（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（3）；未写患者体重 。

11、病历号：37274 点评：

（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g 。

（2）；术前不按照规定时间给药

（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

12、病历号：37322 点评：

（1）；头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g 。

（2）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

13、病历号：36903 点评：

（1）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。 点评分析：

（1）；医嘱内容有缺陷，未写患者体重 。

（2）；按照卫医【2009】38号文件阑尾炎用甲硝唑，医嘱里开的是替硝唑 。头孢呋辛钠针剂量超量（应该用0.75—1.5g）医嘱开的是3g 。头孢拉定剂量超量（预防用药剂量为1—2g）医嘱里开的是3g 。

（3）；术前不按照规定时间给药（给药时机应在切皮前0.5—2h）。

（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。 （5）；限制类抗菌药物使用前未做药敏实验 。 整改措施：

（1）；医嘱内容书写要齐全。

（2）；按照卫医【2009】38号文件使用药品种类和剂量。

（3）；术前给药时机应在切皮前0.5—2h。

（4）；没处方权的医师开医嘱，应该由上级医师签字。 （5）；限制类抗菌药物使用前应该参照药敏实验结果选择抗菌药物 。

三、10月份非手术病历点评情况

本月抽取非手术终末病历16份，其中内科11份、内二科3份、妇产科2份。 存在问题如下：

用药不规范医嘱1 例 ，用药不适宜医嘱5 例 。原因主要是（1）；用药单次剂量偏大（2）；两组抗菌药物之间间隔时间短，没有按照药物半衰期用药。用药时间长，用药时间炎症消除72-96小时停药。（3）；病案首页基本信息填写有误等。

1、病历号：37462

科室：内儿科

主管医生：史华杰

入院诊断：支气管肺炎 点评：

（1）；头孢呋辛纳针用药单次剂量偏大，头孢呋辛钠针成人常用量为一次0.75~1.5g ，超长使用。

2、病历号：37815

科室：妇产科

主管医生：屈小林入院诊断：1.急性膀胱炎

2.急性上呼吸道感染 3.呼吸道感染

4.慢性宫颈炎

5.中度贫血

6.胆囊炎并胆囊结石 点评：

（1）；头孢曲松纳针用药单次剂量偏大，头孢曲松钠针成人常用量为一次1~2g ，超长使用。

3、病历号：37783 科室：内科

年龄：4岁

主管医生：薛海峰

入院诊断：小叶性肺炎 点评：

（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg ，分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。

（2）；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg ，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.8g*即刻 一次滴完，给药次数不符合说明书。

4、病历号：37812 科室：内科

年龄：1岁

入院诊断：支气管肺炎

急性咽炎 点评：

（1）；病案首页基本信息填错了，新生儿出生体重写成10kg ，新生儿入院体重写成10克了。

5、病历号：37820

科室：内科

年龄：5岁

入院诊断：小儿支气管炎 点评：

（1）；3个月以上的患儿，使用头孢呋辛钠每日每公斤50~100mg ，分3~4次给药。医嘱里开的是0.8g*2次/日，给药次数不符合说明书。

6、病历号：37883

科室：内科

年龄：5个月

入院诊断：支气管炎 点评：

(1)；头孢哌酮舒巴坦钠儿童用量一日40~80mg/kg ，等分2~4次滴注，医嘱里开的是0.4g*一次/日，给药次数不符合说明书。 整改措施：

（1）；按照抗菌药物指导原则选择剂量。

（2）；应该按照药物半衰期用药。控制两组抗菌药物之间间隔时间。

（3）；停药时间在体温恢复正常，炎症消除72-96小时停药。

（4）；病案首页基本信息要写全。

乡村医生处方病历书写培训考试试题

单位：即墨市大信镇 村卫生室 姓名 得分

一、填空题：（每题4分）

1、开具处方后的空白处应 以示处方完毕。

2、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 年。

3、处方一般不得超过 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

4、中药饮片处方的书写，一般应当按照 的顺序排列。

5、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。

6、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。

二、选择题（每题3分）

1、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（ ）种药品。

A、3 B、4 C、5 D、6

2、购进验收记录的保存期为药品有效期届满后（ ）年。

A、2 B、3 C、1 D、5

3、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确

4、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、问诊正确的是（ ）

A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、医师开具处方应遵循（ ）原则。

A、安全、经济

B、安全、有效 C、安全、有效、经济 D、安全、有效、经济、方便

8、中药饮片应当单独开具处方，西药和中成药（ ），但要保证能在一个药房取出处方所列的全部药品。

A、必须分别开具处方 B、可以分别开具处方,也可以开具一张处方

9、医师开具处方不能使用( )。

A、药品通用名称； B、复方制剂药品名称； C、新活性化合物的专利药品名称；

D、药品的商品名或曾用名。

三、判断题（每题3分）

1、医师书写处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。( )

2、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。( )

3、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。( )

4、医师开具处方时除特殊情况外，应当注明临床诊断。( )

5、每张处方限于一名患者的用药，患者一般情况、临床诊断应填写清晰、完整。（

）

6、药品用法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（

）

7、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（

）

8、医疗机构或者医师、药师可以自行编制药品缩写名称或者使用代号。（ ）

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。（

）

10、药房人员发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。（ ）

11、药房人员对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，可以调剂。（ ）

12、处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。（

）

13、门诊病历书写中复诊病人上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病史同前”字样。（ ）

四、问答题：（每题10分）

1、药房人员调剂处方时“四查十对”的内容是什么？

答案：

一、填空题

1、画一斜线

2、1

3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范

6、

3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题

8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线

2、1

3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范

6、

3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题

8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线

2、1

3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范

6、

3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题

8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线

2、1

3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范

6、

3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题

8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

答案：

一、填空题

1、画一斜线

2、1

3、7

4、君、臣、佐、使

5、客观、真实、准确、及时、完整、规范

6、

3、10

二、选择题

1、C

2、C

3、D

4、D

5、A

6、D

7、C

8、B

9、D

三、判断题

8、11（X）

其余都是（√）

四、问答题 答：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

石和镇卫生院 2018年06月20日

关于加强机关作风建设工作措施

（耕保科）

按照局党组的工作安排，结合耕保科工作实际，为进一步搞好廉政建设，提高工作效率，更好的为用地单位服务，为地区经济建设和社会事业健康协调发展提供有力保障，特制定下一步的工作措施：

一、充分认识机关作风建设的重要性

根据局党组《关于2009年加强机关作风建设的实施意见》要求，特别是听了翟局长的动员讲话，使我们深刻体会到，加强对邓小平理论、“三个代表”的重要思想、全面落实科学发展观的学习。对机关作风建设起到重要的意义，推动我们干部队伍在思想上、政治上、组织上、行动上自觉与党中央和各级党组织保持高度一致，牢固树立“全心全意为人民服务”的根本宗旨，树立正确的世界观、价值观、人生观，以饱满的工作热情投入到各自的工作岗位，高标准、高质量的完成年度工作任务。

二、把机关作风建设落实到实处

耕保科主要负责年度建设用地指标的落实，区域内城市建设用地征收、村民建房报批、土地利用总体规划编制等工作，该项工作专业性强，任务重，为了认真履行职责，我们将把握好每个环节，使思想作风建设紧密联系工作实际，努力提高自身业务素质和应变能力。坚持高标准、严要求、从自身做起，从现在做起，规范工作程序，加强业务素质，更好的为企业服务、博山人民服务。

一是要努力学习、打造良好形象。掀起学习理论、学习业务的新高潮，不断拓展新知识，用丰厚的理论知识武装自己的头脑，指导自己的工作，坚持理论联系实际，提高解决处理疑难问题的能力，树立良好的机关人员形象。

二是要强化服务意识，服务于山城人民。发扬脚踏实地求真务实的工作作风，彻底解决“职责不清，效率不高、工作不落实的问题”，使每项工作，每件事都有人管、有人抓，今天能解决的问题决不拖到明天，用地单位一趟能够办完事决不让用地单位跑两趟，不能解决的问题及时向用地单位解释清楚，不推诿、不扯皮，严格落实政务公开和服务承诺，不断提高工作效率和服务质量，为用地单位提供热情、周到、及时、规范、满意的服务。

三是要严格制度落实，确保年度工作任务的完成。严格执行我局制定的各项规章制度，做到有事请假，不迟到、不早退，杜绝工作日中午饮酒，保证工作时间，不让违规违法的事情在耕保科发生，不让耕保科每一位同志掉队，以积极的态度、认真的作风努力完成2009年各项工作任务。

四是要廉洁高效，树立良好机关作风。按照签订的《2009年党风廉政建设责任书》和《机关作风建设责任书》的要求，切实加强勤政廉政教育，积极开展联合预防职务犯罪活动，使耕保科全体人员进一步增强自律意识，自觉做到自重、自省、自警、自律，并接受全局人员和社会各界的监督，全科人员要形成比工作、比干劲、讲廉洁、讲奉献的良好风气。

二○○九年二月二日

科室存在的问题及整改措施

自我院儿科科室建设以来，科室病人增加，业务量加大，由于存在工作人员相对不足，技术力量薄弱等因素，工作中暴露出一些问题。表现在：

一、医生方面

1、服务意识有待进一步提高

2、人员结构的配备不足，现有人员中仅2名中医专业医师、需加强西医学习中医知识及技能。同时积极配备中医专业医师，强化人才梯队建设，以便更好开展中医特色服务及科室发展。

3、基本知识、基本理论、基本操作虽然在这几个月中有了较大的提高，但还需继续努力，下一步仍要加强科室三级考核，规范科室诊疗规范，学习科室诊疗常规，以适应日益发展的医疗科学的需要及高质量完成服务病人的需要。

4、病历书写及完善仍是目前需要提高的问题。需要加强科室质控工作，对医师及护士进行培训，加强对现病例的检查及讲评。

5、抢救设备不足，

二、护士方面

1、病人转床后，治疗单、输液卡未及时调整床号，输液时不能及时为病人进行治疗，造成病人不满意，意见大。

2、由于一部分病人存在移动性输液、雾化吸入治疗，增加了加药过程易出错的机率，对护士正常完成工作增加了难度。

3、分发口服药品不及时，造成病人不满意，意见大。

三、整改措施：

1、加强核心制度的落实，常检查、常督促、加大考核力度，增加巡视病房的次数，积极发挥每个人的主观能动性。

2、培养医护人员的工作责任感、使命感、用心工作。

3、改进工作流程，落实责任，责任到人。

篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2003年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本

规范》明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。

电子病历缺陷的分析

1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。患者入院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。 2.医师的医疗水平不高

三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动少，从医时间短等不足。他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行书面表达。尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。病程记录内容空洞，流于形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。 3.上级医师重视不够

部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。 电子病历质量缺陷的控制

加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。养成严格，细致，准确的工作作风。平时对全院医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。

充分发挥三级质控机构的作用

个临床科室成立质控小组。抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。每周对本科室出院病历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。科主任对本科室出院病历进行抽查，如有问题有床位医师和主治医师共同修改。医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。吧不合格病历消灭在萌芽状态。 加大对在院病历实时监控力度

由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出2个半天队全院在院病历进行监控。对未能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未按时完成的发短信给予提醒。只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。 建立奖惩机制 激励青年医师

根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发给奖金。对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。每年举行病历展评会，评出最佳与最差病历。

总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。也是反映科室和医院医疗水平的一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年下半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：

1、应标识页码部分空项多；

2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；

3、主诉不规范，不精练；

4、皮试结果阳性未在体温单上标示；

5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。

6、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 整改措施：

1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。

2、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制 关。

3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。

5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。篇三：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施 2013年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施

2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：

1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；

3、知情同意告知书签字不规范；

4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；

5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施：

1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。