一图读懂2022年国家医保谈判规则变化

简易续约

协议将于2022年12月31日到期，并同时满足以下条件的药品，可以简易续约，续约有效期2年：

独家药品；

本协议期基金实际支出未超过预估值的200%；

未来的预算增幅合理，不调整支付范围（不新增适应证）的药品，未来两年的医保基金预算增幅不超过200%（与两年前的预算影响预估值和本协议期内医保基金实际支出值两者中的高者相比，下称“比值A”），对于2017年1月1日（不含）前上市的药品，增幅不超过150%；调整支付范围的药品，因调整支付范围所致未来两年的医保基金预算增幅不超过100%（下称“比值B”）；

市场环境未发生重大变化；

不符合纳入常规目录管理的条件。

简易续约药品支付标准见下表。

*比值A=医保基金实际支出/预算影响预估值；

#比值B=新增医保支付范围的预算增加值/两年前预估值和前两年实际支出值中的高者

对申请调整支付范围的药品，若企业不同意按规则调整支付标准，可申请进行谈判并提交相应的资料，根据谈判结果确定是否调整支付范围。

对2023年12月31日协议到期的谈判药品，如需调整支付范围，符合以下条件的可按上述规则降幅并以补充协议的形式确定新的支付标准和支付范围，原协议到期时间不变：①独家药品；②目录调整当年医保基金实际支出值未超过当年预算影响预估值的200%（医保基金实际支出=目录调整当年上半年基金支出×2）；③未来一年因调整支付范围所致的医保基金预算增幅不超过100%。

医保基金实际支出由医保部门统计 。医保基金实际支出=目录调整前1年全年基金支出+目录调整当年上半年基金支出×2。医保基金年均实际支出=（目录调整前1年全年基金支出+目录调整当年上半年基金支出×2）/2。如企业和医保方对医保基金实际支出额度存在较大分歧，允许企业方补充提交数据资料并进行协商。如协商不能达成一致的，以医保方数据为准。

3

重新谈判

独家药品且不符合纳入常规目录管理和简易续约的药品，如比值A超过200%，以及比值B超过100%等，需按规则重新谈判。

非独家药品竞价

经专家评审，建议新增纳入医保药品目录的非独家药品进行竞价。国家组织药品集中带量采购中选药品和政府定价药品除外。规则如下：

医保方组织测算专家按程序进行测算，提出医保支付意愿作为该通用名药品的准入门槛。

参与申报的企业按程序提交报价。企业报价分别与医保支付意愿对比，只要有1家企业的报价不高于医保支付意愿，则该通用名药品纳入医保乙类目录，否则该通用名药品不纳入。企业报价不能高于申报截止日前2年内有效的省级最低中标价和申报时提交的市场零售价格。

药品通过竞价纳入医保目录的，取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准。

药品有多个规格的，选取临床最常用规格进行竞价。竞价成功后，其他规格支付标准原则上按照差比价规则确定。

药品通过竞价纳入医保目录的，凡参与报价的企业均需承诺在竞价有效期内，向全国医保定点医药机构供应该药品的价格不高于参与竞价时的报价。价格低于支付标准的药品以实际价格为基础支付；价格高于支付标准的药品，高出部分由参保人承担。

竞价不影响该药品通用名被纳入国家集中带量采购或政府定价范围。集中采购中选或政府定价的，按照有关规定确定支付标准。

竞价结果有效期暂定为2年。

申报后通过形式审查的药品，经过专家评审程序确定竞价资格。参与竞价的药品，申报企业参照谈判药品的要求提交资料。医保方组织测算专家对该通用名药品进行评估，确定医保支付意愿。参加竞价的企业按规定的程序和要求报价并提交承诺书。医保方组织谈判专家按规则就企业报价与医保支付意愿进行比较，确定是否可以纳入医保目录。竞价结果与新版医保目录同步发布。参与竞价的企业须保证市场供应，无合理理由，不得断供。企业供应情况发生重大变化，必须在一个月内报国家医保局。

来自：医药康策，内容供读者参考学习。 返回搜狐，查看更多