腰痹病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案 （针推科 ）

【定义】

腰椎间盘突出症(LDH)是指腰椎间盘发生退行性变以后，在过度的承重压力或不平衡的外力作用下，纤维环部分或完全破裂，髓核单独或连同破碎的纤维环、软骨终板从破裂处向外突出，刺激或压迫神经根、血管、马尾神经或脊髓等组织，从而引起以腰腿疼痛为主要症状的一种病变，又称“腰椎间盘脱出症”、“腰椎间盘纤维环破裂症”。

本病是腰腿部疼痛疾病中的常见病证，多见于20～50岁的青壮年体力劳动者及长时间弯腰劳作者，其发病部位以腰4、5最为多见，腰5骶1次之，腰3、4较少见，男性多于女性，男女比例约为10～30∶1。属于中医的“腰腿痛”的范畴。

【诊断标准】

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

2.常发于青壮年。

3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增大（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4.脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力可减弱。

6.X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位和程度。

【疾病分期】

1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

【辨证分型】

1.气滞血瘀型：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

2.寒湿痹阻型：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质淡胖，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3.湿热痹阻型：腰腿胀痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4.肝肾亏虚型：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

【治疗方案】

1.总则：舒筋活血，松解粘连，解痉止痛，整复减压。

1.1内治：

⑴中医辩证原则：气滞血瘀证拟行气活血，祛瘀止痛；寒湿痹阻证拟温经散寒，祛湿通络；湿热痹阻证拟清热利湿，通络止痛；肝肾亏虚证拟补益肝肾，通络止痛。

   ⑵西医治疗原则：消炎、镇痛、脱水，改善微循环。

 1.2外治：包括手术疗法和非手术疗法两手术疗法主要有推拿、针灸、牵引、拔罐、熏洗以及理疗等疗法，其治疗原理主要为：

⑴降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利条件。

⑵松解粘连，并使突出物与受压神经根发生位移，解除或减轻对神经根的压迫。

⑶改善局部气血循环，促使受损神经根恢复正常功能。

2.中医治疗：

2.1分期推拿治疗

急性期（散瘀期）采用理筋类手法（滚法、按揉等手法为主）进行治疗，同时配合超声透入治疗及中药涂擦治疗来活血消肿,此期禁用整复类手法，以消炎止痛为目的。

缓解期（通络期）主要采用整脊类为主的手法（斜扳法，侧扳法、脊柱段杠杆微调手法等为主）配合牵引治疗，以整复骨错缝、筋出槽为主要目的。

康复期（恢复期）主要采用以关节运动类手法为主，配合指导腰部功能锻炼。

附：基础推拿手法（二位八法）

俯卧位：

⑴点：以双手拇指指腹前部从肺俞穴开始，顺棘突两侧点按各俞穴直到膀胱俞。

　　⑵揉：单手张开虎口，以拇指及其他四指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动、揉按。亦可只用双侧拇指分别按于两侧肾俞穴进行上述手法。

⑶振颤：术者双手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自上背部按压病变部位棘突，以轻巧之力快速按压，频率在每分钟约120次左右。　

    ⑷滚：沿膀胱经用滚法放松脊柱两旁肌肉。

    ⑸抖：嘱病人两手扶于床缘，放松肌肉不要紧张。医师站于病人足侧，双手握住病人踝部，用力将病人提起并在空中作抖动动作。使病人躯干呈波浪状轻轻落下，此时病人腰背肌肉进一步松弛。这一手法特别强调要用力而又轻巧，切忌把病人用力提起后又重重摔在上。

   ⑹摇：术者一手抓病人腰带，用力提起病人腰部，左右晃动腰部。

⑺斜扳：病人仰卧位，患侧在上，健侧腿伸直，患腿略屈曲。医师立于病人腹侧，一手置于髂嵴处，另一手放于肩部。使病人躯干扭转到一定程度，轻轻晃动。待病人肌肉完全放松时，双手向相反方向猛然同时交叉用力。此时可感到腰部有明显弹响。改换体位再在对侧重复一次。此手法亦需注意轻巧及掌握好时机。

仰卧位：

⑻直腿抬高：病人俯卧位，帮助做直腿抬高动作至病人能忍受之程度，然后在此位置做足背伸，方向为足趾尖向内、正中和向外各十次。　　

上述手法全部结束后，嘱病人卧床休息片刻。可每日按摩1次，一般10次为一疗程。

手法结束后，双手拇指从上至下将棘突上韧带理顺，同时松动腰肌，最后用一手拇指从上而下顺次压一下棘突，检查偏歪棘突是否已拨正，上下棘间隙是否已等宽。

2.2针灸疗法

针灸治疗腰椎间盘突出症，可缓解和消除疼痛，亦可促进神经根水肿和炎症的吸收。

⑴毫针

主穴：肾俞、腰阳关、腰俞、环跳、阳陵泉、委中

配穴：

①中央型腰椎间盘突出

膀胱俞、殷门、上骨、关元俞、白环俞、秩边、承山、昆仑、阿是穴。

②腰3～腰4椎间盘侧突

大肠俞、承扶、足三里、秩边、条口、悬钟、丘墟、足临泣。

③腰4～腰5椎间盘侧突

中膂俞、风市、中渎、膝阳关、白环俞、外丘、悬钟、丘墟、足临泣、三阴交、商丘。

④腰5～骶1椎间盘侧突

关元俞、气海俞、殷门、承扶、承山、昆仑、风市、悬钟、丘墟。

操作方法：除急性损伤外，肾俞使用补法。其余各穴可用强刺激或中等刺激，是针感向远端放射。其中，肾俞为直刺并微斜向椎体，深1～1.5寸。环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2～3.5寸，使局部酸胀并向下肢放射。委中穴直刺0.5寸，使针感向足底放射。

⑵梅花针：取穴：胸1～腰5夹脊、阿是穴周围，疼痛循经部位。叩后可拔火罐，拔出少量瘀血效果更佳。

⑶耳针：取穴  腰椎、骶椎、臀、坐骨、膝。

⑷头皮针：取穴  对侧下肢感觉区、足运感区。

⑸电针：取穴：同毫针。

⑹灸法：温针灸、艾条灸、热敏灸等

2.3辨证论治

⑴气滞血瘀型：治以行气活血，祛瘀止痛。方用身痛逐瘀汤加减：川芎,当归,五灵脂,香附,甘草,羌活,没药,牛膝,秦艽,桃仁,红花, 地龙。

中成药：七厘胶囊、血塞通颗粒、腰痹通胶囊、痛舒片、独一味、复方地龙片等。

⑵寒湿痹阻证：治以温经散寒，祛湿通络。方用独活寄生汤加减：独活,桑寄生,杜仲,牛膝,党参，当归，熟地黄，白芍，川芍，桂枝，茯苓，细辛，防风，秦艽，蜈蚣，乌梢蛇。

中成药：小活络丹、附桂骨痛颗粒、追风透骨胶囊、扎冲十三味。

⑶湿热痹阻证：治以清热利湿，通络止痛。方用大秦艽汤加减：川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。

中成药：二妙散、四妙丸、肿痛安等

⑷肝肾亏虚证：治以补益肝肾，通络止痛。

阳虚证方用右归丸加减：山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。

阴虚证方用虎潜丸加减：知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸、抗骨增生胶囊、右归胶囊、强筋合剂等。

3.其他外治法

3.1牵引治疗

牵引主要以机械的力度牵拉椎间隙，而减轻椎间盘的内压，使突出物对神经的压迫稍减轻，常用的牵引力量为自身体重的1/5-1/4左右。

有下列情况的腰椎间盘突出症患者是慎用甚或忌用牵引治疗：

⑴中央型腰椎间盘突出，患者双下肢疼痛、麻木，伴有大小便功能障碍及鞍区麻木者。

⑵腰椎间盘突出症合并腰椎峡部不连或伴有滑脱者。

⑶腰椎间盘突出症伴全身明显衰弱的患者，如心血管系统、呼吸系统疾病，心肺功能较差的患者。

⑷腰椎间盘突出症的孕妇及妇女在月经期者。

3.2腰部熏洗治疗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的汤剂放入熏蒸机内，对准患处施入热气熏蒸，并将药渣放于布袋中热敷患处。每日一～二次，每次15-20分钟。

    3.3封闭疗法: 分为椎管内封闭和神经根封闭，在封闭后可结合推拿协同治疗。

    3.4针刀疗法：分为水针刀和小针刀，按腰椎间盘突出症针刀操作常规进行针刀治疗。

3.5中药外治

药物外治法治疗本病，虽为一种辅助疗法，但药物直接用于伤痛之处，有活血通络、驱除外些、消肿止痛之功，不失为一种有效方法。针对本病，药物外治，主要有敷贴、膏药、隔物（姜）灸、中药涂擦等诸法，如我院自制的黑膏药。

4.西医治疗

急性期根据疼痛程度，选择使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗，如甘露醇250ml或甘油果糖、生理盐水100ml+地塞米松3mg-5mg或氢化泼尼松20mg-30mg等静滴；或者口服非甾体类药、肌肉松弛药，如双氯芬酸钠缓释片、洛芬待因缓释片、醋氯芬酸胶囊、汉防己甲素片、盐酸替扎尼定片、乙哌立松等，再配合活血化瘀、神经营养药辅助治疗，如川芎嗪注射液、桂哌齐特注射液、舒血宁注射液、丹参针、丹参川芎嗪注射液、丹红注射液、血塞通注射液、弥或葆、神经妥乐平等。有明确规手术指征者，转骨科手术治疗。

缓解期与康复期以营养神经，改善微循环为主，如腺苷钴胺、甲钴胺针、鼠神经生长因子等；或者采用甲钴胺片、神经妥乐平口服、肌注或穴位注射等。

5.理疗

可选用超短波、超声波药物透入、温热式低周波、激光照射、短波、磁热疗法、冲击波等，根据患者病情需要，为达到理想的治疗效果，可选用1-3种理疗方法联合使用。

【康复锻炼】

1.腰背肌肌力训练：“拱桥式”；上背伸肌训练；燕飞式。

2.腹肌训练：抬头；下肢抬起。

以上训练在神经根症状消失后开始，以恢复脊柱活动度，每次姿势维持4～10秒，重复4～10次。

【护理】

1.急性期的护理：

急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。

⑴告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。

⑵配合医生做好各种治疗。

⑶注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。

⑷做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。

2.缓解期及康复期的护理：

⑴指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。

⑵减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。

⑶加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。

⑷建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。

⑸病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。

【注意事项】

1.治疗前应明确诊断，对中央型、巨大突出型、或突出物粘连、钙化、髓核游离等情况，推拿手法应慎用，尤其扳法更是禁用。急性期宜卧硬床休息，以减轻对破裂椎间盘的压力，避免进一步损伤椎间盘，并选用轻柔疏通的手法进行治疗。

2.腰椎间盘突出症患者卧床期间应在床上进行了五点拱桥、屈膝屈髋蹬腿等锻炼。慢性期也不宜进行跑步，足球、篮球等竞技类运动，但可进行温水浴，或在温水中游泳。患者要注意休息，避免长期保持一个姿势工作和学习，注意卧床和坐立姿势，以减轻腰部负重。

3.恰当地使用腰围维持脊柱的稳定，起到保护腰椎的作用。但应避免长期依赖（建议不超过3个月），以免产生腰背肌肉的萎缩，在带腰围期间要加强腰背肌和腹肌的锻炼。

4.要向患者解释，如只见影像学检查有腰椎间盘膨出或突出，没有压迫神经根等组织，临床上也没有相关的神经根症状，不应诊断为腰椎间盘突出症。但此时应注意起居劳动时需要保持正确的姿势，以免膨出或突出进一步发展压迫神经根等组织，产生临床症状。

5.腰椎间盘突出症急性期患者起床时应先戴腰围，在俯卧位双手支撑将双下肢移出床外，然后挺胸使双脚着地再起身站立。

【诊疗策略选择】

    诊疗流程下图：

【疗效评价】

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复工作。

好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

未愈：症状、体征无改善。