| Caso clínico: cuidados de enfermería en paciente con hemorragia en el postparto inmediato. | 您所在的位置：网站首页 › noc0601 › Caso clínico: cuidados de enfermería en paciente con hemorragia en el postparto inmediato. |
|
AUTORES Ana Pilar Montañés Latorre. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Cristina Domingo Rua. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Tatiana Olivar Ferreiro. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Ana Méndez Adé. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Raquel Martínez Serrano. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. Javier Bara Monreal. Diplomado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
RESUMEN La hemorragia postparto es definida como una pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal y superior a 1000ml en una cesárea. Es una de las principales emergencias obstétricas teniendo una tasa de mortalidad materna por hemorragias entorno un 30 y 50%. La hemorragia postparto precoz (HPP) ocurre durante las primeras 24h tras el parto, siendo generalmente la más grave. La causa más frecuente es la incapacidad de contracción del útero tras el alumbramiento. Es potencialmente evitable en la mayor parte de los casos si se sigue la prevención activa y sistemática en el alumbramiento de todos los partos. Su diagnóstico es clínico y ecográfico. El tratamiento consiste en medidas generales de soporte vital, terapias farmacológicas con uterotónicos e incluso intervención quirúrgica.
PALABRAS CLAVE Cuidados de enfermería. Necesidades básicas. Embarazo. Hemorragia postparto. Atonía uterina.
ABSTRAC Postpartum hemorrhage is defined as a blood loss greater than 500 ml after a vaginal birth and greater than 1000ml in a cesarea. It is one of the main obstetric emergencies having a maternal mortality rate due to hemorrhages around 30 and 50%. Early postpartum hemorrhage (PPH)happens during the first 24 hours after delivery, being usually the most serious. The most frequent cause is the inability to contract the uterus after delivery. It is potentially avoidable in most cases if active and systematic prevention is followed in the delivery of all births. Its diagnosis is clinical and ecogasphic. Treatment consists of general life support measures, pharmacological therapies with uterotonics and even surgical intervention.
KEY WORDS Nursing care, basic needs, pregnancy, postparum hemorrhage, uterine atony.
INTRODUCCIÓN Paciente de 33 años de edad acude a urgencias del Hospital Miguel Servet por presentar parto en curso. Tras ser explorada realizarle un test basal, ingresa en dilatación para monitorización externa fetal y asistir parto. Ha presentado como factores de riesgo durante la gestación: sospecha ecográfica feto GEG (siendo el peso al nacer 3750g). La finalización de la misma ha sido espontánea en la semana 40. Como factores de riesgo en el parto ha presentado: Hemorragia postparto atónica tratada con oxitocina, prostaglandinas vaginales, methergin IV y amchafibrin IV. Además de masajes uterinos cada 30 minutos aproximadamente. Infección por estreptococo.ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: · Mujer de 33 años. · Profesión: Enfermera. · Vive con marido e hijos. · Sin alergias medicamentosas. · Antecedentes médicos: – Obstétricos: número 3 de gestación, de ellos, un parto normal y uno instrumentalizado mediante ventosa. – No presenta antecedentes perinatales. – No intervenciones quirúrgicas. · Medicación actual: – Natalben supra 1 comprimido al día. EXPLORACIÓN FÍSICA: -Afebril. -Tensión arterial (105/50 mmHg). -FC: 80 lpm.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS El equipo de enfermería valora las 14 necesidades humanas básicas según Virginia Henderson de la paciente a su ingreso en planta del hospital materno infantil. NECESIDAD 1. RESPIRACIÓN: Paciente no fumadora con un patrón respiratorio sin alteraciones. Presenta una saturación de oxígeno del 99%, medido mediante un pulsioxímetro.
NECESIDAD 2. ALIMENTACIÓN/ HIDRATACIÓN: En esta necesidad se valora una correcta hidratación observando piel y mucosas. Así como un correcto balance hídrico valorando entradas y salidas hídricas. Hay que poner especial atención en el control de una correcta contracción uterina y volumen de sangrado. Para ello, inicialmente se explora a la paciente cada media hora para masajear fondo uterino, controlar sangrado y conseguir consistencia firme del mismo. Al ingreso en planta la paciente continúa en dieta absoluta, portando sueroterapia con oxitocina hasta que inicie tolerancia oral. DIAGNÓSTICO NANDA [00028] Riesgo de déficit de volumen de líquidos. Definición: Susceptible de sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial y/o intracelular, que puede comprometer la salud. RESULTADOS: NOC [0601]Equilibrio hídrico. Definición: Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo. Indicadores: [60101] Presión arterial. [60105] Pulsos periféricos. [60107]Entradas y salidas diarias equilibradas. [60119]Hematocrito. [60127] Cantidad de orina.INTERVENCIONES: NIC [4260] Prevención del shock. Actividades: Comprobar el estado circulatorio: presión arterial, color y temperatura de la piel, ruidos cardíacos y frecuencia y ritmo cardíaco, presencia y calidad de los pulsos periféricos y relleno capilar. Controlar pulsioximetría. Vigilar temperatura y estado respiratorio. Controlar el ECG. Comprobar los valores de laboratorio, sobre todo los niveles de HB y HTC, perfil de coagulación, gasometría arterial, niveles de lactato y electrolitos, cultivos y perfil bioquímico. Observar si hay signos y síntomas de ascitis y dolor abdominal o lumbar. Administrar líquidos intravenosos. Canalizar y mantener una vía intravenosa de calibre grande, según corresponda.NIC[4026] Disminución de la hemorragia: útero postparto. Actividades: Revisar la historia obstétrica y el registro del parto para determinar los factores de riesgo de hemorragia postparto (p.ej., antecedentes previos de hemorragia postparto, sobredistensión del útero, alumbramiento prolongado, infección uterina, laceraciones, placenta retenida, parto trabajoso, parto inducido, uso de anestesia, preeclampsia, expulsivo prolongado, parto asistido, parto por cesárea o parto precipitado). Realizar masaje del fondo uterino para asegurar una consistencia firme. Aumentar la frecuencia del masaje del fondo uterino hasta que el útero se vuelva firme. Inspeccionar la placenta para ver si está intacta y si falta algún fragmento. Fomentar la micción o sondar la vejiga distendida. Observar las características de los loquios (p.ej., color, coágulos y volumen). Notificar al médico responsable en caso de pérdida excesiva de sangre. Solicitar análisis de sangre urgente al laboratorio o bolsas de sangre. Mantener a la paciente y a la familia informadas del estado clínico y del tratamiento.
NECESIDAD 3. ELIMINACIÓN: En esta necesidad se valora la capacidad de evacuación de la paciente. Se registrarán en la historia clínica las diuresis y deposiciones. Se explica a la paciente que avise en la primera micción, muy importante tras una anestesia epidural. Ante la imposibilidad de la realización de la misma, es preciso realizar un sondaje evacuatorio a la paciente. DIAGNÓSTICO NANDA [00016] Deterioro de la eliminación urinaria. Definición: Deterioro de la eliminación urinaria. RESULTADOS: NOC [0503] Eliminación urinaria. Definición: Recogida y eliminación de orina. Indicadores: [50301] Patrón de eliminación. [50303] Cantidad de orina. [50306] Claridad de la orina. [50309] Dolor al orinar. [50332] Retención urinaria.INTERVENCIONES: NIC[1804] Ayuda en el autocuidado: micción/defecación. Actividades: Ayudar al paciente en el inodoro/ inodoro portátil/ cuña de fractura/ orinal a intervalos especificados. Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. Disponer intimidad durante la eliminación.NIC [0620] Cuidados de la retención urinaria. Actividades: Determinar la cantidad y las características de la emisión de orina (p. ej., diuresis, patrón de eliminación urinaria, función cognitiva, problemas urinarios anteriores). Proporcionar intimidad para la micción. Realizar la maniobra de Credé (presión manual sobre la vejiga para ayudar a eliminar la orina), si es necesario. Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión. Utilizar el sondaje intermitente, según corresponda.
NECESIDAD 4. MOVILIDAD: Hasta su ingreso, la paciente es autónoma en las actividades de la vida diaria. Realiza deporte dos veces por semana, adaptando su intensidad en los últimos meses debido al embarazo. Permanecerá en reposo hasta el buen control del sangrado. Tras ello, comenzará a deambular, siempre acompañada.
NECESIDAD 5. REPOSO/ SUEÑO: En esta necesidad se valora la cantidad y calidad de horas de descanso de la paciente. Tiene un patrón de sueño normal, refiere dormir 8h diarias por la noche. Ahora se verá alterada esta necesidad por el momento de la maternidad que vive la paciente. DIAGNÓSTICO NANDA [00096]: Deprivación del sueño. Definición: Períodos de tiempo prolongados sin un patrón de suspensión relativa, natural y periódica de la consciencia, que proporciona descanso. RESULTADOS: NOC [0004]: Sueño. Definición: Suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo. Indicadores: [401] Horas de sueño. [402] Horas de sueño cumplidas. [403] Patrón de sueño. [404] Calidad del sueño. [410] Despertar a horas inapropiadas.INTERVENCIONES: NIC [6820]: Cuidados del lactante. Actividades: Cambiar los pañales. Tener en cuenta las preferencias de los progenitores para el baño, cuando sea posible. Monitorizar la seguridad del ambiente del lactante. Aconsejar a los progenitores a que realicen los cuidados especiales del lactante. Consolar al lactante meciéndole, cogiéndole, abrazándolo o arropándole. Disponer un ambiente tranquilo, sin interrupciones, durante los períodos de siesta y por la noche.
NECESIDAD 6. VESTIRSE: Es independiente para vestirse y desvestirse por tanto, esta necesidad no presenta alteraciones.
NECESIDAD 7. TEMPERATURA: Se valora la temperatura corporal en la toma de constantes por turno. La paciente se encuentra afebril al ingreso en planta y en toda su estancia hospitalaria. Por tanto, esta necesidad no está alterada.
NECESIDAD 8. HIGIENE /PIEL: Se observa buena perfusión tisular general. Se valora el aspecto de la episiotomía y se llevará a cabo su cura diaria tras el aseo personal. Se intentará que esté lo más seca y aireada posible en todo momento. DIAGNÓSTICO NANDA [00044]: Deterioro de la integridad tisular. Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento. RESULTADOS: NOC [1101]: Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamento. indicadores: [110101] Temperatura de la piel. [110102] Sensibilidad. [110103] Elasticidad. [110106] Transpiración. [110105] Pigmentación anormal. [110117] Tejido cicatricial.INTERVENCIONES: NIC [1750]: Cuidados perineales. Actividades: Ayudar con la higiene. Mantener el periné seco. Inspeccionar el estado de incisión o desgarro (episiotomía, laceración, circuncisión). Aplicar frío en la zona, según corresponda. Instruir al paciente acerca de la razón y utilización de los baños de asiento. Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad. Proporcionar analgésicos, cuando esté indicado. Instruir al paciente o a los allegados, si es adecuado, sobre la inspección del periné para detectar signos patológicos (p.ej., infección, dehiscencia cutánea, exantema, exudado anómalo).NIC [3660]: Cuidados de las heridas. Actividades: Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda. Administrar cuidados del sitio de la incisión, según sea necesario. Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida. Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
NECESIDAD 9. EVITAR RIESGOS/ SEGURIDAD: Se habla con la paciente de los miedos e inseguridades a su ingreso en planta. Se encuentra tranquila, aunque se observa que ha estado preocupada por su estado. Debido a su profesión ( es enfermera) conoce la importancia y las complicaciones que pueden surgir de una hemorragia postparto. Se administran uterotónicos prescritos para una correcta contracción del útero. DIAGNÓSTICO NANDA [00208]: Disposición para mejorar el proceso de maternidad. Definición: Patrón de preparación y mantenimiento de un embarazo, parto y cuidado del recién nacido saludables, que puede ser reforzado. RESULTADOS: NOC [2511] Estado materno: puerperio. Definición: Grado en el que el bienestar materno está dentro de los límites normales desde el alumbramiento de la placenta hasta completar la involución uterina. Indicadores: [251101] Equilibrio emocional. [251102] Confort. [251103] Presión arterial. [251106] Altura fondo uterino. [251107] Cantidad de loquios. [251114] Eliminación urinaria. [251120] Hemoglobina. 251124] Color de los loquios.NOC[1818]: Conocimiento: salud materna en el puerperio. Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la salud materna en el período después del nacimiento del bebé. Indicadores: [181804] Cambios mamarios. [181805] Patrones de involución uterina. [181806] Masaje del fondo uterino. [181823] Cambios en el cuerpo durante el puerperio. [181827] Estrategias para establecer un vínculo con el lactante.INTERVENCIONES: NIC [6930] Cuidados en el posparto. Actividades: Monitorizar los signos vitales. Vigilar los loquios para determinar el color, cantidad, olor y presencia de coágulos. Indicar a la paciente que micciones antes de la exploración posparto y con frecuencia. Masajear suavemente el fondo uterino hasta que esté firme, si es necesario. Fomentar una deambulación precoz y frecuente, ayudando a la paciente cuando sea necesario. Controlar el dolor de la paciente. Administrar analgésicos a demanda. Monitorizar la temperatura de las mamas y el estado de los pezones. Instruir a la paciente sobre los cambios mamarios.DIAGNÓSTICO NANDA [00061]: Cansancio del rol de cuidador(a). Definición: Dificultad para satisfacer las responsabilidades de cuidados, expectativas y/o comportamientos requeridos por la familia o personas significativas. RESULTADOS: NOC(1624) : Conducta de la salud maternal postparto. Definición: Acciones personales para promocionar la salud de una madre en el período siguiente al nacimiento de un bebé. Indicadores: [162401]: Se adapta al papel materno. [162402]: Establece un vínculo con el lactante. [ 162405]: Mantiene los cuidados del perineo. [162407]: Mantiene los cuidados de la episiotomía. [162411]: Controla el dolor del pezón. [162412]: Controla la congestión mamaria. [162413]: Controla la incontinencia de esfuerzo. [162424]: Realiza ejercicios de suelo pélvico. [162426]: Controla los patrones de sueño.INTERVENCIONES: NIC [1750]: Cuidados perineales. Ayudar con la higiene. Mantener el periné seco. Inspeccionar el estado de incisión o desgarro (episiotomía, laceración, circuncisión). Aplicar frío en la zona, según corresponda. Mantener al paciente en posición cómoda.DIAGNÓSTICO NANDA [00206] Riesgo de sangrado. Definición: Susceptible de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud. RESULTADOS NOC [2301]: Respuesta a la medicación. Definición: Efectos terapéuticos y adversos de la medicación prescrita. Indicadores: [230101] Efectos terapéuticos esperados presentes. [230102] Cambio esperado en la bioquímica sanguínea. [230103] Cambio esperado en los síntomas. [230111] Mantenimiento de los niveles sanguíneos esperados. [230112] Respuesta de la conducta esperada.INTERVENCIONES NIC [2300] Administración de la medicación. Actividades: Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación. Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si es adecuado. Notificar al paciente el tipo de medicación, la razón para su administración, las acciones esperadas y los efectos adversos antes de administrar, según sea apropiado. Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco. Administrar medicación con la técnica y vías adecuadas. Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
NECESIDAD 10. COMUNICACIÓN: Se valora el grado de apoyo familiar mediante la entrevista personal. La paciente tiene un buen soporte familiar, estando acompañada durante todo el ingreso por su marido o un familiar.
NECESIDAD 11. CREENCIAS/ VALORES: Sin alteración en esta necesidad.
NECESIDAD 12. TRABAJAR/ REALIZARSE: No se observa alteración.
NECESIDAD 13. RECREARSE: Sin alteraciones en esta necesidad.
NECESIDAD 14. APRENDER: Al ser su tercer hijo, no presentan dudas en el cuidado del recién nacido.
CONCLUSIONES Una buena valoración de enfermería es importante para prevenir posibles complicaciones en el postparto inmediato y para realizar un buen cuidado en el puerperio. Al ingreso en planta, se realiza una valoración de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson. Se observan alteradas cinco necesidades. Las nueve necesidades restantes no precisan modificaciones por parte del equipo de enfermería. En las necesidades alteradas se han encontrado y detallado siete diagnósticos de enfermería, con sus resultados e intervenciones correspondientes. Se le enseñan a la paciente los signos de alarma por el riesgo de sangrado existente, los cuidados de la episiotomía y cuidados básicos del recién nacido. Tras tres días de ingreso, la paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta. A pesar de presentar buen control de esfínteres, se aconseja ejercicios de Kegel a diaria para ganar tono muscular algo debilitado por el parto. Será controlada por la matrona para revisión puerperal.
BIBLIOGRAFÍA NNNConsult [Internet]. Barcelona: Elsevier; [Actualizado 2021; citado 12 de abril de 2021]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/ NANDA , NOC, NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2007 Protocolo SEGO. Hemorragia postparto precoz (actualizado en 2006). Disponible en http://www.sego.es/.
|
| CopyRight 2018-2019 实验室设备网 版权所有 |