侯静波教授点评HARP研究：OCT+CMR，MINOCA无遁形丨AHA2020

图1. OCT检测MINOCA罪犯病变为斑块破裂

远端为富含脂质薄纤维帽斑块，OCT特点是表面高亮的均质强衰减区域（白色箭头处）；中间可见突出管腔内的强衰减信号，为附壁红色血栓（白色短箭头处），星号为脂质；近端可见纤维帽不连续，为斑块破裂（白色短箭头处），星号为脂质。

图2. OCT检测MINOCA罪犯病变为斑块破裂早期愈合空腔阶段

远端为脂质斑块（白色箭头处）；中间可见管壁新月形腔性结构，与强衰减信号不同，信号特征可能有血栓机化，或者有少量造影剂的影响（白色箭头处）；近端可见可能斑块破裂处（白色短箭头处），白色箭头处为空腔愈合部位。

图3. OCT检测MINOCA罪犯病变为斑块破裂早期愈合阶段

远端和近端可见斑块分层，深层为强衰减信号（星号），表层为血栓机化的高亮信号（白色箭头处）；中间可见同样的分层结构，及高度可疑斑块破裂处（白色短箭头处）。

OCT检查没有并发症的发生，有46例有短暂性的痉挛。多因素分析显示OCT检测的罪犯病变与年龄、就诊医院造影异常、糖尿病相关，但与肌钙蛋白或核心实验室检测的造影狭窄程度不相关。

03

CMR检测结果

共有111例患者进行了CMR的检测，其中1/3提示是心肌梗死（33%），其中95%T2加权提示心肌水肿，提示为急性心肌梗死（图4）。21%患者为节段性心肌损伤，考虑缺血性原因（图5）。21%的患者为非缺血性因素，如心肌炎占15%（图6），Takotsubo心肌病占3%，其它心肌病占3%。CMR正常占25%。

图4. CMR检测MINOCA心肌梗死

左侧可见在T1序列扫描中可看到心肌梗死灶形成一个钆对比剂延迟增强高信号区域（LGE，白色短箭头处）；右侧T2加权在钆对比剂延迟增强高信号区域周围出现心肌信号增高，提示心肌水肿（虚线箭头）。

图5. CMR检测MINOCA节段性心肌损伤

左侧提示前侧壁运动减弱（白色箭头处）；中间T2加权出现心肌信号增高，提示心肌水肿（白色箭头处）；右侧未见LGE，排除心肌坏死。依据文献，提示心肌再灌注损伤。

图6. CMR检测MINOCA心肌炎

前侧壁多灶性LGE伴T2加权心肌信号增强

多因素分析显示CMR异常与更高的肌钙蛋白峰值、肌酐和舒张压有关，但与OCT罪犯病变和造影狭窄严重程度无关。为发现肌钙蛋白升高与CMR异常的阈值。

04

OCT与CMR结合检测MINOCA

OCT与CMR总计检测出85%的MINOCA病因，其中3/4为缺血性，1/4为非缺血性原因，15%未发现病因。

其中OCT发现罪犯病变的患者，69%CMR发现心肌梗死或节段性缺血性心肌损伤。而缺血性CMR表现（LGE或节段性损伤）患者中44%OCT未发现罪犯病变，怀疑冠脉痉挛、血栓栓塞或OCT扫描确实病变段。

多模态影像学（OCT+CMR）可检测出84.5%的MINOCA病因，与OCT单独46%及CMR单独74%相比，均有显著性差异。病因的判断对临床用药有很大的帮助，如图7典型病例，因为检测出动脉粥样硬化血栓病变而改变了临床治疗方案。

图7. 44岁女性，无冠心病危险因素，有胸痛及严重月经量增多，血红蛋白7克，肌钙蛋白峰值3.25ng/ml。A示造影基本正常，箭头处OCT图像监测到薄纤维帽脂质斑块（B1,B3三角号），附壁血栓（B2,B3白色箭头），星号示脂质（B1）。CMR提示前降支远端供血区域内膜下心肌梗死（C,D黄色箭头）

05

研究局限性

1

样本量偏小，STEMI所占的比例很少；

2

单支冠状动脉供血区域的水肿被认为是缺血性心肌损伤，但不能完全排除局限性心肌炎；

3

未进行冠脉痉挛检测，未设对照组，并非所有的入选者都进行了三支冠状动脉的OCT检测和CMR检查；

4

仅限于女性对象。

06

结 论

1

应用多模态影像学（OCT+CMR）可确定女性 MINOCA85%的病因；

2

OCT与CMR联合或单独都可以对MINOCA病因诊断提供有价值的诊断信息；

3

CMR的发现与OCT罪犯病变相关性良好，提示非阻塞性冠状动脉疾病经常引起MINOCA；

4

冠脉痉挛或血栓栓塞可能是OCT未发现罪犯病变的引起心肌梗死/节段性心肌损伤的原因；

5

女性MINOCA的发病机制与心肌梗死型冠心病相类似，动脉粥样硬化血栓和与之相关的冠脉痉挛；

6

这些发现对于MINOCA的二级预防有重要的临床价值。

侯静波，医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC,FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。

（来源：《国际循环》编辑部）

版

权

声

明

版权属《国际循环》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际循环》”返回搜狐，查看更多