国际外科动态｜日本胃癌外科临床研究和治疗新动向

原标题：国际外科动态｜日本胃癌外科临床研究和治疗新动向

胡祥教授

【引用本文】胡 祥. 日本胃癌外科临床研究和治疗新动向[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(8):905-908.

日本胃癌外科临床研究和治疗新动向

胡 祥

中国实用外科杂志,2020,40(8):905-908

摘要

日本最新的胃癌循证医学研究成果，适时地充实和改进胃癌外科治疗模式，尤其是将腹腔镜胃切除术普及和标准化，精准淋巴结清扫范围的确立以及围手术期辅助化学疗法的新发现等，极大地改善了胃癌病人的预后。

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胃癌临床循证医学研究正在成为外科治疗策略及决策的重要基础。日本新近研究成果，如胃癌腹腔镜手术的普及和标准化、淋巴结清扫的精准化、围手术期化疗的进步，都极大地延长了病人的生存时间。毫无疑问，这些研究成果将对日本胃癌的治疗策略产生重大影响。

1.1 早期胃癌腹腔镜手术的标准化

1.1.1 腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）与日本临床肿瘤研究组（JCOG）0912研究 JCOG0912研究［1］已完成，为针对内镜下黏膜切除术（EMR）以外，cⅠ期的T1N0、T1N1、T2(MP)N0 （第13版日本《胃癌处理规约》）胃癌病例行LADG与开放手术的比较性研究，也是验证无复发非劣性的3期临床研究。该研究纳入2010年3月至2013年10月33家单位登记的共921例病人。结果显示LADG组病人手术时间延长，天冬氨酸氨基转移酶（AST）/丙氨酸氨基转移酶（ALT）比值上升，但出血量、术后肠道恢复、疼痛明显改善。手术并发症发生率（CTCAE 4.0，Grade>3）两组差异无统计学意义（3.3% vs. 3.7％），无手术相关死亡病例。LADG组与开放手术长期无复发存活率（RFS）相同。进一步分层比较分析证实，体重指数（BMI）＜25时行腹腔镜远端胃切除术（LDG）具有生存优势，BMI＞25、N1状态时，行开放手术具有生存优势。与韩国KLASS-01研究的横向比较分析显示，JCOG0912研究中病人的依从性更佳，优于KLASS-01研究。由此得出结论：LADG可作为早期胃癌治疗的选择。

1.1.2 腹腔镜辅助全胃切除术（LATG）与JCOG1401研究 JCOG1401研究［2］是日本针对cⅠ期胃上部癌行LATG、腹腔镜辅助近端胃切除术（LAPG）的食管空肠吻合技术安全性的非盲性临床研究。该项研究是以JCOG0912研究结果为基础的外插研究，以LATG（Roux-en-Y吻合）、LAPG（double tract或间置空肠重建）的食管胃吻合部位吻合口漏发生率为主要评价项目。研究结果显示，吻合口漏发生率为2.4％，证明cⅠ期胃癌行LATG、LAPG安全有效。与以并发症发生率、死亡率为主要评价项目的KLASS-03研究比较，日本JCOG1401研究对象年龄偏高（67.0% vs. 59.2%），手术时间延长（316.0 min vs. 226.7 min），胰漏、吻合口漏发生率相对高（分别为胰漏4.6% vs. 1.3%，吻合口漏2.1% vs. 1.9%），出血量相对少（40 mL vs. 135 mL）。但两项研究结果均提示LATG安全、可行。

1.2 进展期胃癌腹腔镜手术 进展期胃癌LDG的研究有日本腹腔镜手术研究组（JLSSG）0901研究、韩国的KLASS-02研究和中国的CLASS-01研究。JLSSG0901研究［3］为验证进展期胃癌LADG的安全性、根治性的前瞻性、随机双盲Ⅱ、Ⅲ期试验。研究对象为cMP/SS/SE、N0-2病例（第13版日本《胃癌处理规约》），由28家单位参加，于2009年开始登记，Ⅱ期试验预期登记数为180例，Ⅲ期试验为500例（含2期部分），Ⅱ期试验主要评价项目为吻合口漏和胰漏发生率，Ⅲ期试验为RFS。研究结果显示胰漏发生率为3.8% ,吻合口漏发生率为1.2%，Grade＞3（CTCAE 4.0） 并发症发生率为5.8%，无手术相关死亡病例。病人长期生存数据尚在随访中。

目前日本尚无以进展期胃癌LATG为目的的研究。因胃上部癌LATG的D2清扫比较繁杂，技术标准、重建方式尚未成熟，同时，No.10清扫是否完全接受JCOG0110研究结论等问题仍有待商榷。因此，近期尚无法在日本《胃癌治疗指南》中给出确切的意见。

1.3 日本国家临床数据库（NCD）中关于腹腔镜手术并发症的评价 2015年日本第13次全国调查统计结果显示，全国胃癌手术中有46%为腹腔镜手术，其中远端胃切除为54%，全胃切除为25%。腹腔镜手术的并发症实际状况如何，是否与循证医学研究结果相符一直是外科临床的关注点。因此，2013年日本内镜外科学会、腹腔镜下胃切除研究会一项前瞻性研究立项，2014年日本胃癌学会一项回顾性研究立项。此外，2018年一项利用NCD平台以胃癌实际诊疗中腹腔镜胃切除术是否安全为研究目的进行的前瞻性临床研究数据发布。该项研究由169家单位参加，研究时间为2014年8月至2015年7月，研究病例中行远端胃切除术5288例，行全胃切除术（LTG）2494例。主要评价项目为术后并发症发生率、手术相关死亡率。全胃切除病例中，行开放手术1569例，行腹腔镜手术925例，两组年龄、BMI差异无统计学意义，进展期胃癌及其麻醉高风险病例中行开放手术者较多；倾向评分匹配后，各组抽出512例，背景因素差异无统计学意义。结果显示，开放手术组并发症发生率为16.4%，吻合口漏发生率为6.1%，胰漏发生率为3.7%，手术相关死亡率为0.4%。腹腔镜手术组并发症发生率为10.3%（P=0.01）, 吻合口漏发生率为5.3%（P=0.59）,胰漏发生率为2，7%（P=0.38），手术相关死亡率0.2%（P=0.56）［4］。

另一项回顾性研究选择2012—2013年NCD登记的病例数据中手术病期为Ⅰ期和Ⅱ/Ⅲ期的32144例病例，进行开放全胃切除与腹腔镜全胃切除比较的队列分析，结果显示，手术病期Ⅱ/Ⅲ期的病例队列研究中，肿瘤学因素差异无统计学意义，开放手术组病例较多，腹腔镜手术组为其

1/10。倾向评分匹配后两组队列研究病例均为3912例。在手术病期为Ⅰ期的并发症中，开放手术组和腹镜手术组吻合口漏发生率分别为3.6%和5.4%（P3）两组差异无统计学意义（3.3% vs. 3.7％），无手术相关死亡病例。LADG组与开放手术长期无复发存活率（RFS）相同。进一步分层比较分析证实，体重指数（BMI）＜25时行腹腔镜远端胃切除术（LDG）具有生存优势，BMI＞25、N1状态时，行开放手术具有生存优势。与韩国KLASS-01研究的横向比较分析显示，JCOG0912研究中病人的依从性更佳，优于KLASS-01研究。由此得出结论：LADG可作为早期胃癌治疗的选择。

1.1.2 腹腔镜辅助全胃切除术（LATG）与JCOG1401研究 JCOG1401研究［2］是日本针对cⅠ期胃上部癌行LATG、腹腔镜辅助近端胃切除术（LAPG）的食管空肠吻合技术安全性的非盲性临床研究。该项研究是以JCOG0912研究结果为基础的外插研究，以LATG（Roux-en-Y吻合）、LAPG（double tract或间置空肠重建）的食管胃吻合部位吻合口漏发生率为主要评价项目。研究结果显示，吻合口漏发生率为2.4％，证明cⅠ期胃癌行LATG、LAPG安全有效。与以并发症发生率、死亡率为主要评价项目的KLASS-03研究比较，日本JCOG1401研究对象年龄偏高（67.0% vs. 59.2%），手术时间延长（316.0 min vs. 226.7 min），胰漏、吻合口漏发生率相对高（分别为胰漏4.6% vs. 1.3%，吻合口漏2.1% vs. 1.9%），出血量相对少（40 mL vs. 135 mL）。但两项研究结果均提示LATG安全、可行。

1.2 进展期胃癌腹腔镜手术 进展期胃癌LDG的研究有日本腹腔镜手术研究组（JLSSG）0901研究、韩国的KLASS-02研究和中国的CLASS-01研究。JLSSG0901研究［3］为验证进展期胃癌LADG的安全性、根治性的前瞻性、随机双盲Ⅱ、Ⅲ期试验。研究对象为cMP/SS/SE、N0-2病例（第13版日本《胃癌处理规约》），由28家单位参加，于2009年开始登记，Ⅱ期试验预期登记数为180例，Ⅲ期试验为500例（含2期部分），Ⅱ期试验主要评价项目为吻合口漏和胰漏发生率，Ⅲ期试验为RFS。研究结果显示胰漏发生率为3.8% ,吻合口漏发生率为1.2%，Grade＞3（CTCAE 4.0） 并发症发生率为5.8%，无手术相关死亡病例。病人长期生存数据尚在随访中。

目前日本尚无以进展期胃癌LATG为目的的研究。因胃上部癌LATG的D2清扫比较繁杂，技术标准、重建方式尚未成熟，同时，No.10清扫是否完全接受JCOG0110研究结论等问题仍有待商榷。因此，近期尚无法在日本《胃癌治疗指南》中给出确切的意见。

1.3 日本国家临床数据库（NCD）中关于腹腔镜手术并发症的评价 2015年日本第13次全国调查统计结果显示，全国胃癌手术中有46%为腹腔镜手术，其中远端胃切除为54%，全胃切除为25%。腹腔镜手术的并发症实际状况如何，是否与循证医学研究结果相符一直是外科临床的关注点。因此，2013年日本内镜外科学会、腹腔镜下胃切除研究会一项前瞻性研究立项，2014年日本胃癌学会一项回顾性研究立项。此外，2018年一项利用NCD平台以胃癌实际诊疗中腹腔镜胃切除术是否安全为研究目的进行的前瞻性临床研究数据发布。该项研究由169家单位参加，研究时间为2014年8月至2015年7月，研究病例中行远端胃切除术5288例，行全胃切除术（LTG）2494例。主要评价项目为术后并发症发生率、手术相关死亡率。全胃切除病例中，行开放手术1569例，行腹腔镜手术925例，两组年龄、BMI差异无统计学意义，进展期胃癌及其麻醉高风险病例中行开放手术者较多；倾向评分匹配后，各组抽出512例，背景因素差异无统计学意义。结果显示，开放手术组并发症发生率为16.4%，吻合口漏发生率为6.1%，胰漏发生率为3.7%，手术相关死亡率为0.4%。腹腔镜手术组并发症发生率为10.3%（P=0.01）, 吻合口漏发生率为5.3%（P=0.59）,胰漏发生率为2，7%（P=0.38），手术相关死亡率0.2%（P=0.56）［4］。

另一项回顾性研究选择2012—2013年NCD登记的病例数据中手术病期为Ⅰ期和Ⅱ/Ⅲ期的32144例病例，进行开放全胃切除与腹腔镜全胃切除比较的队列分析，结果显示，手术病期Ⅱ/Ⅲ期的病例队列研究中，肿瘤学因素差异无统计学意义，开放手术组病例较多，腹腔镜手术组为其

1/10。倾向评分匹配后两组队列研究病例均为3912例。在手术病期为Ⅰ期的并发症中，开放手术组和腹镜手术组吻合口漏发生率分别为3.6%和5.4%（P