连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是在连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）基础上发展起来的一组体外生命支持技术，是所有持续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称［1］。近年来，该技术已由单纯的肾脏替代治疗拓展至危重症领域包括非肾性疾病的救治。同时，血液净化的其他模式如血浆置换、血液灌流及杂合模式等亦在CRRT基础上拓展应用于危重症的治疗［2］。2012年中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会、中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医学分会儿科学组联合发表“连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识”［3］，重点阐述了儿童严重脓毒症进行CBP的治疗建议。近年来CBP技术已经有较大发展，而我国仍然缺少适合在儿童危重症领域应用的CBP共识。

本共识于2018年1月由中华医学会儿科学分会急救学组发起，成立了共识撰写工作组。工作组根据工作经验、会议讨论及文献查阅，确定共识内容，包括：CBP基本原理及常用模式，适应证，设备及耗材，液体选择，治疗参数设定，血管通路选择与建立，预充，抗凝，抗菌药物调整，营养，镇痛镇静，液体管理，并发症，监护，报警，终止与回血，护理，质量管理及培训共18个问题。工作组通过3次会议讨论共识的条目、各专题的学术性和临床定位，保持各专题的协调性，分别撰写相关内容，并进行了集中修订。最后组织儿童危重症专家结合最新的循证医学证据，对共识相关条目及专题进行审阅，并召开多次线下和网络会议讨论，工作组根据专家组的建议和意见，最终形成推荐意见。

推荐意见1：应根据需清除的溶质分子和治疗目标选择CBP模式。

血液净化的基本原理为弥散、对流及吸附。弥散主要清除小分子溶质（相对分子质量5 000），临床对应为血液灌流、血浆吸附模式。

CBP常用模式有缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）、连续静-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、连续静-静脉血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、连续静-静脉血液透析滤过（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）、高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）；其他血液净化模式还有血浆置换、血液灌流、血浆吸附等［2，4］。近年来提出的杂合模式包括延长低效透析及双重血浆滤过技术、配对血浆滤过吸附，另外还包括分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recirculating system，MARS）和双重血浆分子吸附系统（double plasma molecular adsorption system，DPMAS）等。

推荐意见2：（1）应选择适用于儿童的CBP耗材和滤器。（2）选用CBP耗材应尽量避免体外容积（滤器+管路）超过患儿血容量的10%。

血液净化机主要由泵系统、压力监测系统、液体平衡系统、安全（如空气探测、漏血监测）及加热装置等构成。儿童特别是婴幼儿体重轻、血容量小，应选择适合的治疗管路及滤器以减少体外循环容量。选择的滤器表面积应与体表面积相匹配，以获得理想的溶质清除（表1）［5］。

我国临床应用CBP的管路、滤器参数

我国临床应用CBP的管路、滤器参数

注：CBP为连续性血液血液净化；CRRT为连续性肾脏替代治疗；TPE为血浆置换；AN69为甲基丙烯磺酸钠-丙烯腈共聚物；a为体外容积，套包表示CBP滤器及连接管路组合成套包的共同容积；非套包是滤器及管路两部分分开组装，容积由两部分合计； b来自产品说明书；-为未推荐或说明书未给出

CBP滤器由中空纤维集束构成，根据对水的滤过性能分为低、中和高通量膜；根据孔径大小分为高截点或高保留起始点滤器等，目前临床应用均为高通量合成膜。血液灌流器由活性炭或树脂组成，利用物理吸附或分子筛原理清除溶质，主要用于清除中、大分子毒物；也有吸附器利用抗原抗体反应对膜材进行免疫标记、免疫吸附，用于清除抗原抗体复合物。

推荐意见3：儿童危重症CBP主要适应证为急性肾损伤、液体超负荷、危及生命或常规治疗无效的电解质紊乱，其他适应证包括中毒、肝功能衰竭、严重全身炎症反应性疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病等。

1.急性肾损伤：（1）急性肾损伤达到改善全球肾脏病预后组织（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）2期及以上［6］；（2）液体超负荷>10%时可进行CBP治疗，>20%应进行CBP［7, 8］；（3）危及生命或常规治疗无效的电解质紊乱包括高钠血症（钠>160 mmol/L）、低钠血症（钠6.5 mmol/L、难以纠正的酸中毒（pH