戈尔航空1907号班机空难：调查报告

状态：

最后

日期：

2006年9月29日，星期五

时间：

16:57

类型：

操作员：

Gol TransportesAéreos

注册：

公关

C / n / msn：

34653/2039

第一次飞行：

2006-08-22（1个月）

机身总时数：

202

周期数：

162

引擎：

2 CFMI CFM56-7B26

船员：

死亡人数：6 /居住人数：6

乘客：

死亡人数：148 /居住人数：148

总：

死亡人数：154 /居住人数：154

飞机损坏：

被毁

飞机命运：

注销（损坏，无法修复）

地点：

离Peixoto Azevedo，MT（   巴西）30公里（18.8毫升）

相：

途中（ENR）

性质：

国内定期旅客

出发机场：

马瑙斯-爱德华多·戈梅斯国际机场，AM（MAO /硝子公司），巴西

目的地机场：

巴西利亚总统儒塞利诺·库比契克国际机场，DF（BSB / SBBR） ，巴西

航班号：

1907年

叙述： 9月29日，一架Embraer Legacy 600公务机（N600XL）计划从巴西圣何塞杜斯坎普斯机场（SJK）的Embraer工厂交付至美国。计划在马瑙斯（MAO）进行一次中间停车。旧版飞机于14:51起飞。提交的飞行计划包括通过OREN起飞程序到达Pocos信标的航线，然后从UW2航线至巴西利亚VOR（BRS），从UZ6航线至Manaus。巡航高度归档为FL370，并计划将其更改为BRS的FL360，以及在BRS以北约282英里处的TERES航行点的FL380。 同时，在1OL的GOL 1907航班上，一架波音737-800飞机从马瑙斯（MAO）出发，飞往巴西利亚（BSB）和里约热内卢（GIG）。该航班还通过UZ6飞往BRS。巡航高度为FL370，该高度在15:58达到。当时，Legacy N600XL刚刚通过BRS，等级为FL370。N600XL没有要求控制机构通过BRS后要求更改高度的记录。也没有任何记录来自巴西利亚中心的空中交通管制员对飞机的指示，指示了高度的变化。当飞机在BRS西北约30英里处（16:02）时，A600雷达不再接收N600XL的应答器。在15:51和16:26之间，没有尝试与N600XL或ATC的机组建立无线电通信。在16：26 CINDACTA 1控制器对N600XL进行了“盲目呼叫”。随后直到16:53，控制器又拨打了6次无线电话，试图建立联系。16:53呼叫指示机组将频率更改为123.32或126.45。没有收到回复。从16:48开始，N600XL的机组人员向ATC进行了12次无线电通话，试图进行联系。他们听到了16:48的电话，但飞行员不明白所有数字，因此要求重覆。没有收到ATC的回复。飞行员又进行了7次尝试建立联系。N600XL的机组人员与ATC进行了12次无线电通话，试图进行联系。他们听到了16:48的电话，但飞行员不明白所有数字，因此要求重覆。没有收到ATC的回复。飞行员又进行了7次尝试建立联系。N600XL的机组人员与ATC进行了12次无线电通话，试图进行联系。他们听到了16:48的电话，但飞行员不明白所有数字，因此要求重覆。没有收到ATC的回复。飞行员又进行了7次尝试建立联系。 现在，GOL波音737和旧版飞机都在同一高度的UZ6航道上处于相撞航线上。由于尚未确定的原因，由于N600XL的应答器无法正常工作，两架飞机上的TCAS设备均未提醒机组人员。两架飞机在FL370偏远的亚马逊丛林上空相撞。Legacy的左翼小翼（包括金属翼梁）与波音737的左翼前缘接触。撞击导致左翼结构的主要部分和下部蒙皮损坏，最终使737变得不可控制。波音737飞机在飞行中被破坏和撞击力摧毁。 巴西航空工业公司的小翼被剪掉，垂直稳定器尖端受到了破坏。机组人员多次致电ATC，宣布发生紧急情况并打算降落在Cachimbo空军基地。在17：02，ATC收到了来自N600XL的应答器返回。在17:13，一名不参与飞行的机组人员协助中继了N600XL和ATC之间的通信，直到飞机与Cachimbo塔建立了通信。 安全紧急着陆了。

可能的原因：

影响因素。 1.人为因素 1.1。心理方面-贡献者 1.1.1。PR-GTD 既没有发现与机组人员有关的活动性故障，也没有发现与公司组织系统有关的潜在故障。 1.1.2。N600XL 相对于N600XL的机组人员，发现了以下主动故障：缺乏足够的飞行计划，并且对巴西航空工业公司运营人准备的飞行计划了解不足；出发前未执行简报；应答器设置无意更改，无法优先注意 无法感知到转发器未在传输；延迟发现与空中交通管制单元的通信问题；以及不符合规定的通信故障程序。 飞行员对态势的了解不高（飞行技术）是事故发生的相关因素。它始于准备手术的阶段，被他们视为“常规”。飞行员对飞行任务的态度在其他阶段渗透到他们的行为中，此外还增加了一些因素，加剧了态势感知的降低： •不精心制定适当的飞行计划，这种行为是受公司惯常程序的影响，不利于建立指导飞行进行的心理模型的方面； •匆匆离场和来自乘客的压力，阻碍了对飞行计划的充分了解，并对飞行前和起飞阶段的行动顺序产生负面影响； •机组动态，特点是缺乏任务分工，缺乏对飞行的充分监控以及非正式性。这是由于缺乏对重量和平衡计算的了解，以及飞行员在该飞机模型中的主要经验不足所致；并且 •缺乏具体的标准作业程序（SOP的），由该公司为一套 飞机模型，由飞行员得到遵守。 在这种情况下，可能由于飞行员对飞机及其航空电子设备的经验不足而无意中关闭了应答器。由于相对于TCAS状况警报而言，态势感知能力降低，因此机组人员并未意识到应答器的关闭，这并未引起飞行员的注意。缺乏态势感知也导致机组人员没有意识到他们与ATC的沟通问题。尽管他们保持了ACC BS批准的最后一个飞行级别，但他们花了将近一个小时的时间以非标准飞行级别飞行了航向，并且没有要求ATC进行任何确认。 机组人员表现出的绩效缺陷与运营人采用的组织决策和流程有直接关系：飞行员的操作不充分；进行任务的训练不足，以及与飞行计划相关的例行程序，其中机组人员没有充分参与。 1.1.3 SISCEAB 考虑到在空中交通管制领域发现的不合格品的多样性和复杂性，将在主题中进行介绍。 重要的是要指出，参与事故的巴西利亚ACC管制员拒绝参加采访会妨碍对导致不合格事件发生的各个方面的准确识别。这些方面中的一些保留在假设领域。

a）巴西利亚ACC圣保罗地区的助理管制员和DTCEA-SJ的地面管制员发送的飞行不完全许可。作为日常实践的结果，起源于巴西利亚ACC并在DTCEA-SJ进行了散布的程序，以及非正式的程序，涉及通关的传递，取代了法律规定的模式。在DTCEA-SJ中，不合理通行证的接收和发送被错误地视为合理的合理常规和常规做法。传递给N600XL机组的不完全许可让飞行员理解到，他们必须一直将FL 370保持到马瑙斯。

b）在协调和移交N600XL飞机时，巴西利亚ACC 5和6区的ATCO未向7、8和9区的ATCO 1提供必要的信息。 ATCO在第5和第6区发送的信息不完整，这表明他对N600XL所在行业的态势了解较低。他可能会认为，与上述飞机相比，他的优先事项是尽早转移到下一个部门，因为他本人的部门当时显示出增加的业务量（09架飞机），尽管低于规定的限制用于分组部门。

c）ACC BS的第7、8和9区的ATCO 1没有与N600XL进行无线电联系以改变飞机的飞行高度并将频率从第9区切换到第7区；没有感觉到C模式的N600XL丢失；他以为N600XL的飞行高度为FL360；通过遗漏信息和传输错误信息，未执行针对RVSM空域中的发送应答器丢失以及控制位置释放规定的程序。 没有将 有关第5部门N600XL的重要信息传输给第7部门，第8部门和第9部门的ATCO 1 ，这导致该控制器相对于飞机的态势意识下降，并且需要更改其水平和高度。频率。 扇区7、8和9的ATCO 1未能响应频率变化而起作用，这使飞机无法进入125.05 MHz频率的覆盖范围，从而无法接收传输。通过不接触飞机以改变其在巴西利亚垂直方向的高度，第7、8和9区的ATCO 1可使N600XL以相对于当前飞行计划而言不正确的水平加入UZ6气道。 尽管系统给出了N600XL应答器丢失的规定指示，但它们并没有引起控制器的注意来改变飞行高度。N600XL应答器C模式丢失后，由于缺少动作，使飞机保持了相对于有效飞行计划而言错误的飞行高度。 当他向第7、8和9区的ATCO 2传递了飞机处于FL360飞行高度的信息时，由于缺少应答机高度信息，ATCO插入了一个错误的假设，这一假设变得非常难以发现。以及由于未能及时指示飞机更改频率而导致的无法通信。由于误认为飞机处于该航段的计划飞行高度（FL360），ATCO 1可能会忽略由不正确的3D雷达高度信息导致的风险。管制员也没有寻求区域主管的支持。 当他对扇区7、8和9的ATCO 2感到放心时，他以错误的方式评估由此产生的风险的态度可能会影响信息的缺乏/错误信息的传输

。d）扇区7的ATCO 2 ACC BS的8和9没有执行RVSM空域内应答器丢失和雷达接触丢失以及通信失败所规定的程序，因此未能与辅助控制器通信。 由于未能执行针对丢失应答器和雷达 接触以及通信故障的规定程序，扇区7、8和9的ATCO 2允许N600XL在UZ6气道上保持错误的飞行高度（FL370）。 由于没有提及与助理控制器的通信，因此没有提及A600 BS在雷达接触和通信方面的困难，从而导致N600XL到ACC AZ的交接不足，信息不完整。 对控制器产生的风险的态度和错误评估可能是由于错误假设N600XL处于FL 360而产生的。这种态度可能会影响他的行为，即他不求助于区域主管的支持和不建议的行为。他的助理控制器将飞机的状况告知ACC AZ。

e）管制员与监督者之间缺乏沟通：执行过程中，扇区5和6的ATCO，扇区1和2的ATCO以及扇区7、8和9的助理ATCO缺乏信息和/或传输不正确的信息N600XL在部门之间，控制中心之间以及在控制位置放宽时的协调和移交程序；控制器与主管之间缺乏沟通。 在空中交通管制活动的各种情况下以及事故中涉及的各个控制单位中，都发现了与规定用语有关的程序存在偏差。这种偏差导致负责控制N600XL飞行的控制器的态势感知降低。 对于N600XL的控制，管理人员未向主管人员提出建议，因为N600XL的控制是一个决策制定不充分的方面，决策是孤立和单独发生的，反映了团队资源的协调不足。

f）巴西利亚ACC的主管：没有参与有关N600XL控制的事件。 监督员的缺乏参与使得对N600XL的决定和采取的行动可以以单独的方式进行，而没有为空中交通管制规定适当的监视，咨询和指导。 在ACC BS的运营模式中列出的区域监督员的职责中，有以下内容：“监督管制员在其职责范围内对各自部门的空中交通服务的规定，并纠正错误。 ，遗漏，不规范或使用ATS程序不充分”。 因此，当主管不参加活动时，随着更多人的参与，失去了一次机会，需要发现采取有效措施重建N600XL的雷达和无线电联系的必要性。其他规定的程序。 由于拒绝参加采访，因此无法定义导致主管不参与事件的方面。

g）在移交PR-GTD和接管N600XL期间，ACC AZ马瑙斯分中心的ATCO显示偏离标准程序；错误地确认了N600XL流量的存在；并且未执行丢失雷达接触所规定的程序。 ATCO并不认为N600XL的控制条件很关键，也没有表现出对这种情况的不适感，因此对状况的了解程度很低。这可能受到从ACC BS收到的有关飞机处于FL360飞行高度的信息的影响，并且可能没有受到通知飞机有一段时间没有雷达和无线电接触的影响。同样，这允许两架飞机沿着相同的气道以相同的飞行高度沿相反的方向飞行。 CINDACTA IV的人员短缺阻碍了通过进修，TRM培训和英语课程等方式继续对管制员进行培训。 据观察，年度理论评估（TGE）不能帮助识别和诊断控制器的性能缺陷，从而无法帮助确定培训需求。 由于缺少与指导和技术资格有关的记录，因此难以重新创建所涉及的ATCO的运营概况。 最后，重要的是要指出，人员短缺阻碍了如前所述的工作班次结构和教学活动的结构。人员短缺的影响反映在服务质量上，因为它们导致管制员的绩效下降和/或技术资格不足。

1.2。生理方面-不是贡献者 没有生理原因的证据被证明可能直接或间接地导致了事故的发生。

1.3。操作方面。 a）培训-贡献者 （由于质量或数量上的不足，参加了所接受的培训过程，因为没有向受训者提供 执行活动所需的全部知识和其他技术技能）。 FSI拒绝接受CIAA在休斯敦-德克萨斯州分部的访问，并给调查模拟机飞行员的指示带来了很大的困难。 向N600XL飞行员提供的培训证明不足以进行从巴西到美国的重新定位飞行。飞行员之间缺乏互动，这明显体现在任务划分和座舱职责协调上，他们俩都致力于飞行过程中飞机重量和平衡的计算。据CVR称，当他们表现出对飞机系统（主要是燃油系统）的操作困难时，缺乏理论知识就变得显而易见。 所接受的训练中的这些空白有利于飞行员在飞行过程中将注意力转移到其他方面，从而损害飞机的运行。这种分散注意力使转发器的传输中断变得无法察觉，导致UZ6气道上FL370的维护不正确，并且缺乏TCAS碰撞警报。 在FSI完成培训后，两名飞行员将有权在14 CFR Part 91的主持下进行国内和国际航班的飞行，而无需机组人员的互动。 由于遵守了该法规的规定，因此观察到它们不足以满足高性能喷气飞机在接收和重新定位飞行中安全运行的最低要求水平。

b）空中交通管制-贡献者 （由于服务提供不足，空中交通服务提供者的参与）。 N600XL的机组人员被授予维持飞行高度FL370的权限，这是由于以错误的方式发送了许可。由于错误发送的指令导致N600XL机组保持FL370飞行水平，机组人员进行的垂直导航最终不同于已提交并激活的飞行计划中规定的那种。 涉及的空中交通管制单位虽然提供雷达监视（雷达监测）服务，但由于丢失了C模式而停止从应答机接收基本信息时，并未纠正飞行高度，也没有执行规定的高度验证程序。管制员认为交通量处于不同的飞行水平，甚至没有与N600XL进行双向无线电联系以进行确认。他们没有对扇区之间和FIR之间的流量进行正确的切换。当不再存在必要的要求时，他们保持RVSM隔离。最后，他们没有按照国际民航组织文件的规定提供适当的交通隔离。4444，第5.2条“隔离受控交通的规定”，因此允许两架飞机在飞行中发生碰撞。在空中交通基础设施的设备部件中均未发现可能造成事故的实质性故障或设计故障。 调查发现的各种不符合项在本报告的第1.1条中列出，因为它们与人为因素直接相关。

c）座舱协调-做出贡献的人 （由于飞机分配的有效管理和影响每个机组人员的任务管理不力，人际沟通或关系的失败或混乱而导致的错误，是由于飞机操作人力资源不足而导致的，违反操作规则）。 N600XL的两名飞行员的注意力都集中在解决有关在Manaus运营的飞机性能方面的问题，因为他们了解到NOTAM限制了该机场跑道的长度。这妨碍了监视飞行过程的例行程序，因为两名飞行员都忙于同一主题，从而创造了一个环境，在该环境中没有察觉到应答器传输的中断。 飞行管理任务没有很好地划分，最终导致驾驶舱长时间缺席PIC，因此当他试图与控制单位建立联系时，SIC负担沉重。 两名飞行员利用屏幕显示燃油系统，因此没有可视化TCAS，这导致人们缺乏对TCAS失效的认识。

d）判断-贡献者 （飞行员有失误，尽管对他的操作有一定资格，但对操作的某些方面没有足够的评估） 飞行员们认为，即使机组人员只需很少的调整，并且对飞机系统（主要是燃油系统以及重量和平衡的计算）也不了解，他们仍然能够进行飞行。他们认为他们可以加快离场速度，因此他们只有很短的时间来验证飞行计划和其他文件，例如NOTAM通知要减少马瑙斯机场的跑道长度。 因此，他们认为他们俩都可以专注于飞行中重量和平衡的计算，这使应答器和TCAS无法正常工作。 与试图联系ATC的情况有关的评估不正确，因为超过43分钟未与ACC BS进行通信，而且他们迟到了需要联系控制中心的时间。PIC离开驾驶舱离开了16分钟，没有考虑到SIC负担过重的后果。

e）计划-一名贡献者 （飞行员错误，是由于航班准备不足或部分航班导致的） 飞行的计划不充分。出发前，巴西航空工业公司员工没有对飞行计划的制定进行监控，尽管根据《 Excelaire手册》，飞行员也无法事先了解拟议的航线和飞行水平在运营方面，PIC必须在最近的FAA FSS或ATC办事处处打开和关闭飞行计划。 CVR中记录了许多情况，这些情况表明机组人员对飞行前计划的细节缺乏足够的关注。一个例子是，他们只有在飞行中才了解到SBEG的NOTAM，其中包含有关减少可用跑道长度的信息。这一事实使飞行员对燃油系统以及飞机的重量和平衡计算不甚了解，这有利于飞行员在飞行过程中将注意力从飞机的相关方面转移到其他方面，从而使飞行员无法正常工作。应答器和TCAS不会被察觉。

f）监督-贡献者 （由于在行政，技术或运营层面上缺乏对运营计划或执行的充分监督，第三方的参与，但不属于机组人员） 运营人对拟进行的航班的监督不足。机组人员组成，有两个以前从未一起飞行过的飞行员，在国外接受他们经验不足，空中交通规则不同于他们过去使用的飞机的飞机，这对机组人员构成了青睐。飞行员之间缺乏良好的调整，以及已经提到的驾驶舱协调困难。 此外，由于没有从制造商处接收飞机的特定SOP，因此他们的决定是根据飞行员的个人经验做出的， 他们在那种情况下从未收到过飞机。从“判断”和“计划”的影响因素可以看出，做出的决定影响了导致事故发生的事件的顺序。 对提供给飞行员的指令的监控不充分，因为操作员没有意识到所获得的知识不足以进行预期的飞行。 由于文化和非正式态度，N600XL机组的性能与操作员所采用的决策和组织流程有直接关系。 所有这些都被认为是一连串的错误，操作员没有违反。

g）飞机上的飞行经验很少-未确定 （飞行员错误，是由于对航空活动，飞机或特别是在操作环境下的经验不足 所致）CVR表示，在沉默片刻之前，应答器停止传输的那一刻，PIC正在查看MFD的燃油页面，并通过SIC解决了有关燃油管理的疑问。PIC可能会继续查看MFD的其他页面，也可能会继续查看RMU的页面。 PIC在这架飞机上的很少经验可能使他在RMU燃油页面上寻找有关所消耗燃油的信息，并且当离开该页面并按下相关按钮时，他无意中从TA / RA更改了转发器的设置到待机，从而中断模式C的高度信息；机组人员对这种类型的飞机以及相应航空电子设备的显示缺乏足够的适应性，可能导致无意中选择了待机模式，并导致随后对应答器/ TCAS状态的了解不足。