病历书写原则

病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性原则，并是评价临床医师病历质量的基本依据。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当是客观、真实、准确、及时、完整、规范。这12个字就是病历书写的基本原则。

1、客观：是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。

2、真实：是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。

3、准确：是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。

4、及时：是医务人员在规定的时间内完成相应病历内容的书写。

5、完整：是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。

6、规范：是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。

稿件来源：病案管理科   作者：严晓霞