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心内科危重病例讨论
时间: 2012 年 9 月 6 日 15 : 00
参加人员 :心内科屠燕护士长
孟江南
房洁
黄莹
全体护士
主
持 :屠燕护士长
地
点: 内科楼十楼处置室
屠
燕: 各位同志下午好, 我们今天抽出时间, 大家一起来参加今天的病 例讨论。 目的在于让我们的新同志能够通过这次病例讨论, 来学习更多的专科疑 难杂症护理, 同时加强我们护理组每位工作人员的知识积累, 今天主要通过病历 资料, 来了解病人的情况。 希望各位同志一起来提出更有针对性的护理措施, 使 病人得到更好的护理, 早日恢复健康。 下面请负责这次疑难病例的主要人员龙玲 简单汇报病例。
龙玲: 53 床患者:曹冬连、男、 52 岁,因“反复胸闷气促、双下肢水肿 1 年余, 加重一周”于 2012 年 8 月 27 日步行入科。诊断为: 1 、扩张型心病
; 2 、心房 纤颤; 3 、频发多源性室早伴短阵室速; 4 心功能四级。查体: T 36.3 ℃、 P100 次 / 分、 BP 109/76mmHg 。行心电图示:快速房颤伴室内差异、左室肥厚伴劳损。 心脏彩超: 1 左心增大、右房增大;主动脉瓣瓣钙化,主动脉瓣轻度狭窄; 3 主 动脉瓣关闭不全, 重度返流 4 二尖瓣中度返流, 三尖瓣轻度返流, 肺动脉瓣轻度 返流。 胸片符合扩张性心肌病, 考虑并发瓣膜病变及心功能不全。 超声心动图示: 1 全心扩大、 2 主动脉瓣明显钙化并狭窄并关闭不全、 3 二三尖瓣、肺动脉瓣返 流 4 肺动脉高压 5LVEF49% B 超示肝大,肝静脉增宽,下腔静脉肝段增宽,提示 淤 血 肝 。 辅 助 检 验 示 : 乙 肝 表 面 抗 原 1282 BNP12873
钾 钠 氯 分 别 为 3.6
122
82.7 尿素氮 9.6 尿酸 754
C 反应蛋白 3.6. 双下肢重度水 肿。医嘱予一级护理,报病重,低盐低脂普食,予强心、利尿、补钾、补钙等药 物治疗, 予 NS250ML, 多巴胺 60mg 呋塞米 60mg 浓钠 30ml , 以 30ml/h 泵入。 患者 一般状况较差,精神饮食欠佳,睡眠欠佳,平卧位可见气促、呼吸困难。
屠
燕: 这位病人病情比较重,一般状况较差,扩心病、房 颤频 多源性室 早伴短阵室速, 心功能四级报的病重, 请胸外科会诊本应转至外科手术治 疗,但病人因为经济原因,暂不专科,但通过前段时间的治疗及护理,患 者的胸闷、 胸痛症状已基本缓解。 今天我们查房的主要目的是通过病例的 一个汇报, 评估该患者目前的情况, 提出该病人的护理问题, 制定相应的 护理计划, 然后拟定一个切实可行的护理措施, 减轻病人的痛苦, 提高患 者的生活质量, 降低死亡率, 提高存活率, 希望大家踊跃发言, 各抒己见。
房洁 : 通过龙玲的病史汇报,我认为该病人符合扩张性心肌病典型的临床表现:该病人 有气急甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心衰的症状,并且伴有房颤,频发多源性 室早伴短阵室速,这是相当危重的一个病例,甚至可发生栓塞或者猝死,我认 为该患者目前最主要的一个护理问题是:心律失常、心功能差。
龙玲: 扩心病病人死亡原因多是因为心律失常所致,针对心律失常和心功能差的护理 问题,所以,我们应该警惕可能引起心律失常和加重心衰的症状,重视病人主 诉,如心悸、乏力、胸闷、头晕、晕厥等心律失常的表现,以及 突然出 现 心率 过 快、 过 慢、不 齐 ,或有明 显 心悸、 气 短、心前 区 不适、血 压 下降 、呼吸困难 程度加重, 咳嗽咳痰及肺内啰音的变化等心衰症状的表现, 立即进行严密 |
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