医生最终目的是：改善患者的健康。

回答和解决的核心问题是：患者如何诊断和治疗？

要解决问题需要先提出诊断、治疗假设。

那么这些假设来自哪里呢？

来自医学知识（疾病的概念、病生基础）以及医生在临床上收集到的资料。

进行分析综合后，再做出判断和决策，得到收益与风险。

而这些临床思维需要通过语言和文字来传达，病历就是最好的载体。那么如何在病历中体现临床思维呢？

我们首先来看 首次病程记录，这里是真正属于住院医师的发展空间，是充分展示自己的临床思维的空间和舞台。很多医生在首次病程记录中罗列了患者所有的检查资料，但优秀的首次病程记录应该按照前文提到的 “思维结构树”来撰写，需要临床医生在写之前思考以下问题：

我的目的是什么？

我需要哪些信息？得到了哪些信息？

我的推理判断是什么？

我的推理判断是否得到证实？

患者的住院的关键问题是什么？

我的观点是什么？

我推理的假设是什么？

我依据什么概念和理论？

下面我们在 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划这三方面分别展开，看一下优秀的病历是如何体现临床思维的。

第一部分：病例特点

病例特点是临床资料的综合归纳，它像人物素描一样，要用最简洁的笔触画出他和其他患者的不同特征，体现症状、体征与检查之间的联系和逻辑关系。而且，病例特点其实并无“第一条必须写什么，第二天必须写什么”这类固定的格式要求，主要是为后面的拟诊讨论作铺垫。

下面这个是我们随机从住院医师写的病历中挑选出来的一个典型的“八股”病例特点示例。

可以看到，患者的各项信息确实都在这里了，但是没有进行归纳总结，也体现不出医生对患者疾病的基本认识。如果我们提炼一下患者的关键特征，可以总结如下：

我们再来看两个比较优秀的病例特点：

那么看了这个病例特点之后，会非常容易想到多发性骨髓瘤。

看了这个病例特点，会知道医生还有哪些疑惑待解开。

第二部分：拟诊讨论

1.诊断和鉴别诊断是核心内容

可以很清晰地看出住院医师的逻辑性，看出医生对患者的看法。不要照搬教科书上的鉴别诊断，也不要面面俱到。

2.关于治疗的讨论

·治疗的难点

·治疗进展

·不同治疗方案的利弊和选择

·不良反应和并发症预防

·此患者治疗的特殊之处，应注意的问题

3.其他问题的讨论

·特殊的症状和表现，可探讨这些表现的病理生理学基础及临床意义

·疾病的预后讨论

·合并疾病的讨论

4.参考文献和参考资料

·精炼且有针对性

·不是为了引用而引用

第三部分：诊疗计划部分

·有重点、有层次，有轻重缓急

·流程表/图值得推荐

·辅助检查的诊断价值和局限性

·病情的判断和并发症的预测

·避免套话

完善常规检查

进行病情评估

向上级医生汇报

来源： 中国医学论坛报

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