「协和经验分享」黄晓明:病历书写与临床思维 |
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医生最终目的是:改善患者的健康。 回答和解决的核心问题是:患者如何诊断和治疗? 要解决问题需要先提出诊断、治疗假设。 那么这些假设来自哪里呢? 来自医学知识(疾病的概念、病生基础)以及医生在临床上收集到的资料。 进行分析综合后,再做出判断和决策,得到收益与风险。 而这些临床思维需要通过语言和文字来传达,病历就是最好的载体。那么如何在病历中体现临床思维呢? 我们首先来看 首次病程记录,这里是真正属于住院医师的发展空间,是充分展示自己的临床思维的空间和舞台。很多医生在首次病程记录中罗列了患者所有的检查资料,但优秀的首次病程记录应该按照前文提到的 “思维结构树”来撰写,需要临床医生在写之前思考以下问题: 我的目的是什么? 我需要哪些信息?得到了哪些信息? 我的推理判断是什么? 我的推理判断是否得到证实? 患者的住院的关键问题是什么? 我的观点是什么? 我推理的假设是什么? 我依据什么概念和理论? 下面我们在 病例特点、拟诊讨论、诊疗计划这三方面分别展开,看一下优秀的病历是如何体现临床思维的。 第一部分:病例特点 病例特点是临床资料的综合归纳,它像人物素描一样,要用最简洁的笔触画出他和其他患者的不同特征,体现症状、体征与检查之间的联系和逻辑关系。而且,病例特点其实并无“第一条必须写什么,第二天必须写什么”这类固定的格式要求,主要是为后面的拟诊讨论作铺垫。 下面这个是我们随机从住院医师写的病历中挑选出来的一个典型的“八股”病例特点示例。 可以看到,患者的各项信息确实都在这里了,但是没有进行归纳总结,也体现不出医生对患者疾病的基本认识。如果我们提炼一下患者的关键特征,可以总结如下: 我们再来看两个比较优秀的病例特点: 那么看了这个病例特点之后,会非常容易想到多发性骨髓瘤。 看了这个病例特点,会知道医生还有哪些疑惑待解开。 第二部分:拟诊讨论 1.诊断和鉴别诊断是核心内容 可以很清晰地看出住院医师的逻辑性,看出医生对患者的看法。不要照搬教科书上的鉴别诊断,也不要面面俱到。 2.关于治疗的讨论 ·治疗的难点 ·治疗进展 ·不同治疗方案的利弊和选择 ·不良反应和并发症预防 ·此患者治疗的特殊之处,应注意的问题 3.其他问题的讨论 ·特殊的症状和表现,可探讨这些表现的病理生理学基础及临床意义 ·疾病的预后讨论 ·合并疾病的讨论 4.参考文献和参考资料 ·精炼且有针对性 ·不是为了引用而引用 第三部分:诊疗计划部分 ·有重点、有层次,有轻重缓急 ·流程表/图值得推荐 ·辅助检查的诊断价值和局限性 ·病情的判断和并发症的预测 ·避免套话 完善常规检查 进行病情评估 向上级医生汇报 来源: 中国医学论坛报 本 文 内 容 及 图 片 来 源 网 络 , 版 权 或 知 识 产 权 归 原 创 者 所 有 。 除 非 无 法 确 认 , “ 海 燕 管 理 ” 都 会 标 明 作 者 及 出 处 。 本 平 台 选 用 仅 用 于 科 普 , 不 作 任 何 商 业 用 途 。 如 有 侵 权 烦 请 告 知 , 我 们 会 立 即 删 除 并 表 示 歉 意 。 谢 谢 您返回搜狐,查看更多 |
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