肺癌切除术后肺部并发症及其防治进展

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　　作者：1王天岚 综述；2金健 审校

　　单位：1.遵义医科大学研究生院；2.成都大学附属医院胸外科

　　肺癌在我国新发病例中居恶性肿瘤首位，2019年我国国家癌症中心发布的数据显示，我国新发肺癌病例约为78.7万例，因肺癌死亡人数约为63.1万例。肺癌五年生存率近年在我国提升了约10%，但仍仅有20%~30%。

　　以解剖性肺切除术为主的综合治疗是肺癌治疗中的重要一环，但是手术引起的术后肺部并发症引发着临床广泛关注。术后肺部并发症(PPCs)，它指代几乎所有影响呼吸系统而被联系在一起的不同并发症。主要包括肺炎、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和肺栓塞。在肺部手术中PPCs的发生率约7.4%~20.6%，因PPCs导致的住院死亡人数约占肺切除术后住院死亡人数的84%。了解肺癌患者肺切除术后的常见肺部并发症及应对，可以改善患者术后生存质量、延长生存时间并显著减轻患者经济负担。

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　　肺炎

　　1.1肺炎的高危因素

　　肺炎是最常见的肺癌切除术后肺部并发症之一，发病率约2.9%~12%，在高龄或相对晚期的患者中更为常见。肺癌肺切除术后发生肺炎的高危因素有性别、年龄、既往肺炎、肥胖、酗酒、糖尿病、房颤、1 s用力呼气容积(FEV1%)、麻醉风险(ASA)评分>3分、术前活动水平≤400 m、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、较低的体质量指数(BMI)、吸烟以及无症状仅在CT下显示出的肺间质异常或肺气肿等。

　　1.2肺炎对肿瘤转移、复发的影响

　　有报道称术后肺炎会引起癌症的复发，可能是由于术后感染机体的细菌抗原对肿瘤的转移有着直接影响。肺癌切除术后肺炎病原体的识别工作是由Toll样受体(TLR)介导的，GOWING等在建立的小鼠模型中，证实了TLR2、TLR4的激活分别在革兰氏阳性菌肺炎、革兰氏阴性菌肺炎中有促进非小细胞肺癌转移的作用。中性粒细胞和巨噬细胞等肺炎效应细胞在肿瘤的转移中也起着关键作用：中性粒细胞可以支持癌细胞转移的启动或通过诱导免疫抑制来拮抗CD8+T；中性粒细胞能帮助肿瘤细胞克服转移障碍，证据是CTC-中性粒细胞簇的形成与单独存在的CTC相比，前者中CTC转移的潜能增加了。

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　　呼吸衰竭

　　呼吸衰竭也是最常见的肺癌切除术后肺部并发症之一。美国医师学会一项系统评估显示，至少60%关于PPC的研究都使用肺炎和呼吸衰竭的组合来定义PPC。肺癌术后造成呼吸衰竭的原因除了间质性肺炎急性加重、肺炎、肺不张、肺栓塞、急性肺损伤、多发性肺癌等肺内因素外，肝功能不全、缺血性心脏病和中枢神经紊乱等肺外因素也可导致肺癌术后出现呼吸衰竭。肺活量(VC%)、FEV1%、术前低氧血症等是术后出现呼吸衰竭的患者因素；开胸手术、手术时间、右肺手术则是出现呼吸衰竭的手术因素。

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　　肺不张

　　肺不张是较为常见的肺癌切除术后肺部并发症之一。全麻患者中有90%会出现肺不张，但麻醉导致的肺不张普遍较为轻微。肺不张发生的因素有：术前长期吸烟、合并COPD、手术时间过长；此外还包括气管插管将口咽部定植菌带入下呼吸道，导致细菌移位；手术损伤导致气道痰液生成堵塞支气管；术后镇痛不足，患者排痰欠佳出现痰液淤积造成阻塞性肺不张。高浓度氧气的吸入则被认为是术后肺不张发生的另一重要原因。

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　　肺部并发症的预测

　　肺切除术后发生肺部并发症具有很大危害，临床对高危患者提前采取预防应对措施、优化护理等就显得极其重要。如何来预测肺部并发症的发生呢？除了发生各并发症的高危因素外，预后营养指数(PNI)可用来预测PPCs的发生。PNI是根据血清白蛋白水平和外周淋巴细胞计数得出的。目前PIN应用于预测肺部并发症领域的研究还相对欠缺。2018年的一篇文献以PNI=50为临界值将患者分为正常组和低PNI组，又将低PNI组以45为界分为轻度减低的PNI组(50>PNI≥45)与重度减低的PNI组(PNI /阅读下一篇/ 返回网易首页 下载网易新闻客户端