不明原因的突发性头晕，走路不稳，「抽丝剥茧」，逐渐揭开病情真相！（一）

忽然眩晕，感觉天地都在旋转，

不能站立、不能走路，······

眩晕消失，仍然行走不稳，

这是怎么回事？

近日，苏州明基医院神经内科收入一疑难病患者，患者突发眩晕，且伴有走路不稳症状，头部核磁，核磁血管等检查，均未提示新发脑梗死的表现。

眩晕消失后，患者仍然行走不稳！这是什么原因导致的，仍不能明确。

神经内科高金立主任通过在与患者的对话中，「抽丝剥茧」，逐渐揭开病情的真相：

1 、「大夫，这都好久了，为啥头晕还不好？」

「大夫，这都好久了，为啥头晕还不好？」

查房的时候，一位患者拉住我。

患者男性，47 岁。在入院当天凌晨，突感头晕伴视物旋转，急诊住院，住院第 2 日视物旋转明显好转。

今天看，患者坐在床上一般状态良好，完全看不出患病的样子。

我问他：「您现在看情况还是不错的，不像是眩晕很明显的样子啊？」

患者说：「我现在不像来的那天，晕得那么厉害，但还是晕呢，坐着还行，一走就晕的不得了。」

患者可能是就医心情急切，不由分说，下地就走，但行走明显摇晃，需眼睛看着地面，并扶着病床才能行走。

我明白了，患者行走不稳，是 共济失调的症状，患者把行走不稳描述成头晕了。

不过，

患者症状由真性眩晕转为共济失调是极其少见的，应该是患者又出现了新的问题。

2、「走路就是像踩棉花一样，深一脚浅一脚的」

追问病史：患者入院前一日晚大量饮酒，饭后呕吐，入院日凌晨 3:00 突感头晕，伴视物旋转，休息后症状略好转，凌晨 5:00 症状加重，到我院急诊，并收住院治疗。

查体未发现脑血管病的定位体征，入院后头部核磁，核磁血管等检查，均未提示新发脑梗死的表现，经过对症治疗及休息，入院第 2 日患者头晕伴视物旋转症状消失。

看来这应该是 典型的周围性眩晕，但其后出现行走不稳的症状，看来行走不稳是病史询问的重点。

首先应该明确行走不稳是哪一种神经科的症状，能造成行走不稳的症状，

常见的有 深感觉性共济失调，小脑性共济失调， 以及 轻度下肢无力。

问：「如果您行走时，不扶着墙或者床，能走几步？」

答：「也就能走三四步，走的时候晃荡的厉害。」

问：「如果您扶着墙走，在屋子里能走多远？」

答：「在屋子走上几个来回都没有问题。」

（以上的问答排除了小脑性共济失调）

问：「您扶着墙走最远能走多远？假如说让你扶着墙在走廊上走十分钟能走么？」

答：「没问题，扶着墙走多远都行，我腿有劲儿，就是走道晃荡。」

（排除了下肢轻度无力）

可以确定患者的症状是深感觉性共济失调。

深感觉性共济失调的特点是走路踩棉花感，及步基宽，白天由于视觉代偿，可以相对行走平稳，夜间或者在黑暗中，没有视觉代偿，行走不稳加重。

下面要做的是，继续询问病史，进一步确认患者深感觉性共济失调的症状。

问：「您现在走路的时候像踩在棉花上一样吗？白天走路是不是好点儿？晚上不开灯在屋里行走或者去卫生间，能走吗？」

答：「走路就是像踩棉花一样，深一脚浅一脚的，但是住院之后不管白天晚上，走道晃得厉害，晚上不敢走，没试过晚上走。」

现在可以明确，

患者是深感觉性共济失调的症状！

3、「想拿一个杯子，手伸出去，结果伸到旁边去了。」

但是，深感觉性共济失调以急性起病的方式出现，是很少见的，现在要做的是确认患者症状出现的具体时间，是不是住院前症状不严重患者忽视了。

问：「您住院之前走路完全正常么？」

答：「正常，我是电焊工，经常上工地，上下楼都正常。」

患者顿了一下又说，「就是有的时候，电焊条点的不太准，有的时候拿东西也拿不准，比如说，想拿一个杯子，手伸出去，结果伸到旁边去了。」

看来这是上肢共济失调的一个表现，但不能想当然的认为，这就是深感觉性共济失调。

东西拿不准有三种可能：

一种是辨距不良，这是小脑性共济失调的特点，另一种是意向性震颤，也是小脑性共济失调的特点，第三种是深感觉性共济失调所致的关节位置觉受累，

要分别询问。

问：「你是分不清杯子远近，所以拿不住么？」

答：「不是，远近分得清。」

问：「您是手快伸到杯子时开始抖，拿不准了？」

答：「不是，手不抖。」

问：「你是手或者胳膊不听使唤，伸出去之后，伸的位置不准么。」

答：「啊，就是，本来冲着杯子去的，结果一伸，伸到旁边去了。」

由此能够确认，

这是患者上肢的深感觉共济失调症状，而且患者入院前就有，因此这不是急性发病的。

4、确定诊断大方向，代谢性疾病！

问：「您手伸得不准，是最早什么时候开始有的？」

答：「两年前吧，刚做完肺结节手术的时候。」

「啊，您住院的时候不是说没做过手术么」

「就是肺结节啊，良性的，又没有开刀，那小手术也算啊」

患者提供的病史，绝大多数情况下，既不确切，又不完备，但是提供了一个思考方向，医生正是沿着这个方向逐步深入地询问。另一方面提醒各位朋友，在就医时，尽量将所有的病史告知医生，尽可能做到「毫无保留」。

问：「您手术的具体时间是哪年哪月哪日啊？」

答：「那可说不清的，可能是两年前吧，刚一开春做的，应该是 3 月份。」

问：「好的，具体时间咱们一会儿再核实。您做肺结节手术以后。开始手伸的不准了，对吧，那个时候，走路，干活，上下楼稳当么？」

答：「那个时候走路没事，就是下楼的时候容易踩不稳。」

问：「那时候走路有深一脚浅一脚的像踩棉花上的感觉吗？」

答：「有一点儿，但不影响干活，后来走路就没事了，但是手还是伸不准。」

确定患者是否有手术史，并非为了仅仅是追求既往史是否准确，手术史对医生认识患者病情有不可替代意义。

患者的共济失调症状是两年前就出现了，是个慢性病程，由于手术影响，急性加重，经过一段时间，手术对身体的影响逐渐消除，患者症状也开始进行恢复一部分。

这同样的可以解释目前的病情：患者由于过量饮酒，呕吐及周围性眩晕，导致患者共济失调急性加重，到目前还没有自行缓解。

这也可以确定诊断的大方向，

患者是代谢性疾病！

严格来说，以上所做的并非是真正意义上的病史询问，只是把患者描述的病情，落实成医学上的症状，并把这个症状发生、发展、转归及结局搞清楚，严格意义上的病史询问，是在诊断方向的指导下，有针对性的询问。

现在我们要做的，是给出患者的诊断。

在患者病史不完备，又没有查体，也没有做辅助检查的情况下，就要做出诊断吗？

是的。

这时候要给患者做一个诊断的方向，看看下面这句话，这是神经科一直在用的临床诊断思路。

「Take a thorough and detailed history……, because your neurological examination is based on the history. Remember: if you are not able to plan the hypothesis, do not pursue the neurological examination, go back and take more history.」---Practicing neurology    

采集完备及详细的病史，……因为这是神经科查体的基础。记住：如果你不能（根据病史）得出诊断，不能做神经科查体，回到病人床前，获取更多病史（引自《实用神经病学》）。

hypothesis 的原意是假设或假定，在这里的意思是：可能的诊断。在工作中我们还要加上 2～3 个鉴别诊断。

5、「后索-侧索-周围神经」三联征

以深感觉性共济失调为主要表现的疾病，首先考虑脊髓亚急性联合变性。

该病是由于 维生素 B12 缺乏所致的脊髓损害，最常见的病因嗜酒或素食，也可能是由于吸食笑气（氧化亚氮，N2O，也常作为奶油发泡剂），或服用二甲双胍所致，也可能是自身免疫性疾病，内因子抗体或胃壁细胞抗体阳性所致，不过，该病在我国是少见的。能导致深感觉性共济失调的疾病，也包括梅毒导致的脊髓痨，罕见的情况是铜缺乏性脊髓病，或者是遗传性疾病，导致的维生素 B12 吸收利用障碍。

营养物质缺乏所致的疾病是代谢性疾病，会因任何内外界不良因素影响而加重，包括外伤，手术，感染，受寒或者中毒等，患者在肺部手术，或者过量饮酒及呕吐后加重，这是符合本病的特点的。

本病的临床表现，一般来说是深感觉性共济失调（脊髓后索损害），中枢性肢体无力（锥体束或者脊髓侧索损害），手或者足的麻木感（周围神经损害），也称为 「后索-侧索-周围神经」三联征。

接下来要做的是在诊断指导下，有针对性地询问病史，这才是真正意义上的「病史采集」。

在继续问病史之前，先预估一下，根据目前诊断，患者还可能有何病史，对应什么症状。

如果询问的结果同预估一致，那就说明，我们现在的诊断是正确的，这是用病史证实诊断，也是对诊断的第一次证实，以后还要用查体和辅助检查，第二次和第三次证实诊断。

这就是「一重考虑，三次确认」的诊断方式。