液体复苏的进展

为什么需要复苏 ?

液体复苏是危重症患者最常见的治疗手段之一，但过度的液体复苏可能导致多糖复合物降解和内皮损伤。液体复苏应被视为具有特定适应症、禁忌症和潜在不良反应的药物。最新的“液体管理”概念，类似于抗生素管理，集中于4 D(药物、剂量、持续时间和降阶梯)，4个问题(何时开始和何时停止液体治疗，何时开始和停止利尿)，4个适应症(复苏、维持、替代和营养)，以及描述4个液体阶段的概念性ROSE模型(复苏、优化、稳定和撤离，图1)。

复苏概念是什么?

2014年，人们首次提出了“去液体负荷”一词，定义为使用药物和/或超滤(UF)对液体超负荷患者进行主动液体清除。“降阶梯”一词更多地与减少开始的液体给药量和速度有关。文献中对液体超负荷没有明确或独特的定义，一些人认为这是一种全有或全无的现象，与更糟糕的结果相关，定义为10%体重的液体积累(将累积液体平衡以升为单位除以患者基础体重，再乘以100)。我们建议避免“液体超负荷”一词，因为这可能会误导地指血管内高容量血症，而建议改为“液体积聚”(FA)。FA表示与临床更糟糕的预后相关的过度水负荷病理状态，这可能因年龄、共病和疾病阶段的不同而不同。它可以通过不同的方法估计:每日体重的变化，累积体液平衡，或生物电阻抗分析与物理因素组成。它可同时发生于血管内低容量、正常容量和高容量，可能与间质水肿有关，也可能与之无关。液体聚集描述了连续体，没有特定的液体平衡阈值可以单独定义所有个体的液体聚集。液体积聚综合征(FAS)描述存在任何的液体积聚或液体超负荷，并对末端器官功能产生负面影响(图1，图B)，这可能与整体通透性增加综合征(GIPS)有关，也可能与之无关。

什么时候开始去复苏?

抢救性复苏一完成，就应该开始降低血压，目标是达到零液体平衡(通过减少液体摄入的被动方式)。当FA对器官功能产生负面影响时，应考虑解除呼吸。密切监测是确定从液体清除中受益的患者的关键。触发因素包括临床体征(体重增加、体液平衡正)、实验室参数(血液稀释)、放射学体征(b线、胸腔积液、下腔静脉低湿指数)、改变心肺功能(体液反应性消失、充盈压力和容量前负荷增加、脉压变化小)和器官末端功能的测量。有潜力的技术存在，可能作为触发和安全限制解除复苏。在接受肾替代治疗(RRT)的危重患者中，根据被动抬腿(PLR)试验的阴性结果，RRT前无前负荷依赖，预示了液体排出的耐受性。123例危重患者血管外肺水指数(EVLWI)升高和未能降低EVLWI与死亡率增加和通气时间延长有关。使用包括血量分析的方案，通过白蛋白标记同位素稀释技术计算总循环血量，导致死亡率降低66%，住院时间(LOS)缩短20%，36h前的治疗决定和治疗策略的改变(50%的病例减少液体和利尿剂的使用)。在一项对101名危重患者的回顾性研究中，通过生物电阻抗分析测量到的容积超出基础5%与死亡率增加有关。另一项对125例患者的研究表明，生物电阻抗矢量分析(BIVA)测量的水合状态似乎比传统的液体平衡记录方法更能预测重症监护病房(ICU)患者的死亡风险。最近，静脉淤血的治疗点超声(VExUS)评分作为评估床边液体状态的技术受到了关注。超声心动图显示右心室功能障碍对下腔静脉、门静脉、肝静脉和肾静脉的影响也可以证明静脉充血是器官衰竭的原因。

如何复苏 ?

原则上，在稳定化阶段取得的参数应在解除吸气期间保持。预防(液体限制)和降阶梯是第一位的，临床医生应该知道，大多数液体的输注不是为了复苏(只有6%)，而是为了维持(25%)、营养(33%)和给药(33%)。排除多余液体的方法有药理学方法(药物)和非药理学方法(净UF)，并结合液体限制。在保留一定肾功能的情况下，通常首先使用利尿剂，或单药或联合用药。选项总结在表1，包括环利尿剂(呋塞米，布美他尼)，碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)，糖皮质激素受体拮抗剂(螺内酯)，噻嗪类或噻嗪类药物(吲达帕胺)。在低血清白蛋白水平(