冠脉CTA的最新进展：实用建议，循证应用和技术指导

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冠状动脉CT血管造影（cCTA）是一种公认的排除冠状动脉狭窄的诊断方法，具有高度的科学和临床证据。根据2019年修订的欧洲心脏病学会（ESC）指南，cCTA已经成为诊断冠心病的一线检查手段。尽管标准化程度很高，但cCTA的诊断意义仍然高度依赖于检查的最佳表现。此外，即使使用最新一代扫描仪，应用剂量也取决于使用的扫描协议。与放射科许多其他CT检查方案相比，这是cCTA特有的。该方法需要高度的直接患者接触和个性化设计。 今天分享一篇文献，目的是为读者提供cCTA循证使用、检查程序和图像采集技术的概述。建议基于专业协会当前的共识建议、相关文献、当前研究和我们自己的经验。各种常用扫描仪的检查准备和程序没有显著差异。本文中技术实现的讨论，尤其是扫描模式，主要集中在第二代和第三代双源CT扫描仪上。所述检查程序是作者现场使用的cCTA实施的示例。它不具有约束力或一般有效性，也不是专业协会的建议。

cCTA现行指南

2019年，欧洲心脏病学会（ESC）发布了关于慢性症状性冠状动脉综合征诊断和治疗的最新指南。这些指南建议进行初步解剖性cCTA成像或无创性功能成像（心肌缺血试验），以排除冠状动脉疾病。在冠状动脉疾病临床概率较低、既往无冠状动脉疾病且图像质量较高的情况下，cCTA是首选检查方法。在冠状动脉疾病或已知冠状动脉疾病的高概率情况下，无创性功能性缺血试验（e. g. 负荷MRI、SPECT或负荷超声心动图）为首选。然而，专业知识、可用性和患者特定特征在检查选择（cCTA或功能性缺血测试）中发挥作用。在中等临床概率的情况下，cCTA和功能测试同样推荐。该指南基于多项大型研究和荟萃分析。一项荟萃分析包括来自65项前瞻性研究的5332名患者，这些患者对cCTA的诊断准确性进行了检查，结果显示，cCTA在稳定型心绞痛患者中的诊断准确性最好，临床预测试概率在7%-63%之间 。经常被引用的“胸痛评估的前瞻性多中心影像学研究”（PROMISE Study）表明，cCTA可以作为负荷检查的等效替代检查，用于低至中等预测试概率患者的冠状动脉疾病诊断。

SCOT-HEART试验等研究表明，与不使用cCTA的单独标准治疗相比，cCTA能够降低稳定型心绞痛患者未来冠状动脉事件（心脏病发作、冠心病死亡）的发生率。在慢性症状性冠状动脉综合征的情况下，在没有无创性成像的情况下，有创性冠状动脉造影很少被推荐为主要诊断方法， 例如，在冠状动脉疾病的高概率情况下，典型的心绞痛已经处于最小的负荷下，在冠状动脉疾病的严重症状的情况下，药物没有反应，以及在临床上可能与冠状动脉疾病相关的左心室功能障碍的情况下。

根据ESC指南，cCTA的另一个应用领域是冠状动脉旁路阻塞的检测。在搭桥情况下，不需要对没有强化的冠状动脉进行cCTA成像。旁路手术后检测缺血的另一种诊断方法是无创性负荷试验。

目前的指南不建议使用cCTA诊断支架内再狭窄，因为即使是现代CT扫描仪的诊断准确性也在很大程度上取决于支架的宽度和支架（材料）的类型。对于直径大于3mm的支架 ，cCTA对再狭窄的诊断准确率很高，尤其是在左冠状动脉主干。ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）的最新指南建议将cCTA作为侵入性冠状动脉造影的替代方案，以排除预试验概率较低的患者在瓣膜置换术前的冠状动脉疾病，从而为该方法创造了另一个更大的应用领域。为完整起见，必须提及的是，除了慢性症状性冠状动脉综合征外，cCTA还有一些使用领域和适应症，例如，急性胸痛排除急性冠状动脉综合征（在某些心电图不明显且心肌酶正常的患者），冠状动脉异常的检测和分类，冠状动脉瘤的检测，以及复杂畸形的解剖成像。

检查技巧更新

检查流程

为了允许常规进行检查，各个步骤应尽可能标准化，理想情况下以标准操作程序（SOP）的形式。出于定位目的，SCCT发布了cCTA准备和检查的共识建议。根据目前的建议，检查可包括以下步骤：

检查准备（知情同意书，外周静脉导管，血压测量（RR）），检查前一小时口服β受体阻滞剂（如适用），硝酸异山梨酯（片剂形式的舌下硝酸甘油含服），定位图，钙化积分扫描，静脉注射β受体阻滞剂，测试团注扫描，cCTA，必要时重复扫描。流程示意图见[图 1]。

图1 整个检查过程的时间线。β-受体阻滞剂可在第二步（变体A）检查前一小时口服给药，或在cCTA（变体B）之前直接静脉内给药或组合给药（同时进行步骤2和5）。主要步骤之间的中间任务，例如在cCTA之后检查图像质量，标记为红色。

单个步骤也可以省略或修改。例如，β-受体阻滞剂可以口服，静脉内或作为组合给药，这取决于检查者的偏好和工作流程中的整合。在心率低的情况下，β受体阻滞剂的使用也可以消除(