中华医学会 方案指南与建议 重症新型冠状病毒肺炎管理专家推荐意见

在国家卫生健康委重症专家组指导下，参考国家卫生健康委诊疗方案和相关文献，结合抗疫一线实战，特制定本指导意见，以期对新型冠状病毒肺炎（以下简称：新冠肺炎）参与救治的医护人员提供临床实战可行性依据。

一、重症新冠肺炎诊断

1．重型

确诊新冠肺炎并符合下列任何一条：

（1）呼吸窘迫，呼吸频率（RR）≥30次/分；

（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%；

（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2．危重型

符合以下情况之一：

（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气（使用无创或有创呼吸机）；

（2）出现休克；

（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

可统一将"重型""危重型"划为重症型。

由于重症新冠肺炎患者的病情进展通常较为迅速，原有分型标准中的"重型"和"危重型"对指导临床治疗的意义有限。原因：（1）并没有一个明显的"时间窗"，导致采取重症治疗措施的时间概念模糊；（2）《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》"重型"和"危重型"定义，并无统一认知，对治疗措施选择亦无益处。而统一称为"重症型"分类后，有利于医护人员提高对这类人群的警惕性，在重症进展早期，集中优势力量与资源进行救治。

二、抗病毒药物以及抗菌药物选择推荐

推荐意见1：抗病毒药物参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》推荐

目前，没有确认有效的抗病毒治疗方法。可试用干扰素α（IFN-α）雾化吸入（成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 ml，2次/d），或可加用利巴韦林静脉注射（成人500 mg/次，2~3次/d）。首先，2014年发表在柳叶刀感染性疾病杂志上的回顾性研究结果显示，利巴韦林和IFN的联合用药显著降低了中东呼吸综合征（MERS）重症患者的14 d病死率，但不改善28 d病死率。关于利巴韦林和IFN-α在传染性非典型肺炎（SARS）中的应用也有很多研究，依据多项临床研究的证据和一线临床观察，使用利巴韦林可出现贫血和肝功能损伤等并发症，该研究还总结出IFN-α不能显著改善患者的预后。总之，这两种药物在冠状病毒肺炎中作用尚不明确。

除利巴韦林和IFN外，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》再次提及抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦（商品名"克力芝"）。我们在临床工作中观察到，洛匹那韦/利托那韦会使一些患者病情加重，有些患者初始不发热，用药后出现发热；此外，还注意到洛匹那韦/利托那韦对肝脏、心脏均有不良反应。关于洛匹那韦/利托那韦治疗新冠肺炎的临床试验已经完成，相信不久，我们将看到初步的疗效评价结果。近期，另外一种抗埃博拉病毒的药物——瑞德西韦也进入新冠肺炎治疗者的视野。关于该药物的Ⅲ期临床试验也正在进行，轻、中、重症新冠肺炎患者均有纳入。

尽管抗病毒药物看似有希望治疗新冠肺炎，但有几点仍需注意：（1）药物的不良反应：许多抗病毒药物具有肝脏损伤、心肌损伤和贫血等不良反应，在临床应用时要特别注意监测；（2）目前关于抗病毒药物正在进行的临床试验多集中在轻、中症患者中，针对重症患者抗病毒治疗是否有效，还需要临床试验来明确；（3）病毒耐药性：因为新型冠状病毒比较容易变异，大范围给药，有可能让病毒在选择压力下变异，产生耐药性。

推荐意见2：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，应加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物

《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》指出抗菌药物的应用目的主要有2个：（1）用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；（2）用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。未使用糖皮质激素治疗且无合并细菌感染证据的轻症SARS患者，原则上不需要使用抗菌药物。对于重症患者特别是在大剂量激素治疗后合并感染可能性大，可适当应用预防性抗菌药物。基于我们治疗流感患者和SARS患者的经验，合并细菌感染的概率和时机有较大差异，流感患者很多在入住ICU病房时已经有明确的临床证据证明其合并细菌感染，而本次的新冠肺炎患者合并细菌感染的比例相对较低。

目前，对于新冠肺炎患者，WHO推荐经验性抗菌药物治疗应基于临床诊断（社区获得性肺炎、医院获得性肺炎）。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中强调：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。因此，根据实验室证据和理性分析，应严格合理应用抗菌药物，保证充分治疗的同时避免过度治疗。

三、其他药物治疗

临床治疗新冠肺炎患者时，可以发现这类患者往往存在免疫功能紊乱的现象。因此，在治疗时，常常使用免疫调节相关药物，如人免疫球蛋白、胸腺肽、激素以及血必净等。指导意见推荐如下：

推荐意见3：不推荐常规应用免疫球蛋白（IVIG）

IVIG作为临床常用的药品之一，被用于严重感染、脓毒症的治疗由来已久，IVIG可能通过多种方式调节宿主的免疫反应。众多的单中心、小样本量研究提示其可能有效。而大样本量、多中心的随机对照试验（RCT）研究并未提示其获益。Werdan等在23个中心，以安慰剂、双盲的方式，纳入653例患者的SBITS研究发现IVIG并未降低病死率。Alejandria等总结了不同类型免疫球蛋白临床研究的数据，在排除了低质量级别的研究后进行Meta分析并未发现其对生存率的获益。近期Iizuka等基于960例患者的回顾性分析同样未能证实IVIG在脓毒症患者中应用能降低住院病死率。

推荐意见4：对淋巴细胞计数低、细胞免疫功能低下的重症患者，建议应用胸腺肽α1治疗

胸腺肽α1是一种由胸腺分泌的小分子物质，可活化树突状细胞，增强Th1细胞、巨噬细胞的杀菌作用，并可增加白介素（IL）-12、IL-2、IFN等细胞因子的释放发挥抗炎作用。2013年，多中心随机对照ETASS研究纳入361例脓毒症患者，胸腺肽α1组、对照组28 d病死率分别为26%和35%（P=0.049）。有研究发现脓毒症患者早期持续血淋巴细胞计数偏低与不良预后有相关性。据临床观察，在新冠肺炎患者中，血淋巴细胞计数偏低并不少见（35%），而这类患者往往出现较差预后。因此，对于新冠肺炎虽然尚无临床证据，从作用机制上，胸腺肽的应用可能获益。

推荐意见5：可使用血必净对重症型新冠肺炎患者治疗

血必净的主要药理作用从体外及动物实验总结，可归纳为：拮抗内毒素、抑制炎症介质释放、改善免疫功能、恢复凝血平衡和保护组织器官。一项国内多中心RCT提示，血必净可减轻重症肺炎严重程度，降低28 d病死率及机械通气时间。血必净的常见不良反应为皮疹，偶见严重不良反应为胸闷、喘憋、发绀等呼吸系统损害，关于孕妇及儿童用药尚无相关研究。目前，尚无血必净治疗新冠肺炎的证据，相关Ⅱ/Ⅲ期临床研究正在全国部分医院进行。

推荐意见6：不推荐常规使用糖皮质激素

基于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者应用激素辅助治疗的病理生理基础，糖皮质激素因其调节炎症反应并减缓纤维化进程，在ARDS患者的救治中具有潜在优势。然而，急性肺损伤和ARDS部分患者是由于自身免疫造成，糖皮质激素可以抑制肺部炎症、免疫应答和病原体清除。而SARS的系统性炎症反应与不良结局有关，且目前有限的临床研究尚不支持ARDS的激素治疗可以改善患者预后。2018年，一项对确诊为流感病毒性肺炎患者的研究提示，使用糖皮质激素患者（甲强龙者占95.7%，每日中位使用剂量80 mg，中位使用时间为7 d），ICU病死率高于未使用组（27.5%vs. 18.8%，P30 cmH2O或驱动压>15 cmH2O，需按照1 ml/kg速度逐步降低Vt，直至吸气平台压15 cmH2O时（食管压监测测定；或应用容量控制通气、恒速气流、吸气末屏气测定平台压、呼气末屏气测定PEEP，两者相减），可在深镇痛镇静的基础上给予神经肌肉阻滞药物治疗，控制自主呼吸并评估肌松效果。神经肌肉组织药物治疗维持时间一般不超过48 h，超过48 h需每日评价驱动压决定是否需要继续使用神经肌肉阻滞药物。

（4）PPV

PPV俯卧位通气，是重症型新冠肺炎患者肺保护及肺复张的重要手段。可给予积极机械通气调整，患者氧合指数≤150 mmHg，应给予患者俯卧位通气PPV，俯卧位通气PPV的时间不小于12 h，俯卧位通气PPV时需要注意固定患者气管插管、深静脉导管等，警惕导管的脱出及压疮的形成。

推荐意见10：ECMO仅推荐适用于病因可逆、早期的重症型新冠肺炎患者

（5）ECMO

ECMO已成为ARDS规范化治疗中重要的体外生命支持手段。在保护性通气基础上，充分肺复张、PPV等措施仍然无效的重症型新冠肺炎患者，可尽早考虑ECMO，可望获益。

①ECMO治疗的指征

新冠肺炎ECMO治疗的指征包括：a.病程