正常甲状腺病态综合征

临床病例：

女性患者57岁，近两年有怕冷、乏力、嗜睡、少言懒语，无明显脱发、便秘，近10天无明显诱因出现腹腔及双下肢压限性水肿。已停经多年，否认甲状腺手术史、产后大出血史，皮肤及乳晕颜色改变。查体：言语流利、甲状腺不肿大、心率83次/分，双下肢皮肤粗糙，有压限性水肿。化验：肾功损害、低蛋白血症，甲功T3、FT3、TSH减低，反T3增高。诊断：低T3综合征？继发性甲减？

一、疾病概述

正常甲状腺病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)/非甲状腺疾病综合征(nonthyroidalillnesssyndro me，NTIS)是指由于非甲状腺的全身性疾病、手术和禁食引起的甲状腺功能检查的异常，T4不能正常向T3转化，大量无活性甲状腺激素-rT3积聚于体内。尽管甲状腺激素转化异常，但甲状腺仍正常分泌，机体代谢率保持正常。由于甲状腺本身无疾病存在，不需治疗。伴随疾病痊愈，实验室检测恢复正常。

ESS的甲状腺功能异常包括低T3 综合征、低T3 和T4综合征、高T4 综合征和高T3 和T4 综合征以及其它异常。

实验室检查表现血清三碘甲状腺原氨酸( triiodothyronine，T3 ) 减少，反三碘甲状腺原氨酸( reverse triiodothyronine，rT3 ) 增加，甲状腺素( thyroxine，T4 ) 无变化， 促甲状腺激素( thyroid stimulating hormone，TSH) 正常或减低。其中rT3 的测定对于非甲状腺疾病的严重程度的判断、预后、疗效观察有重要作用。

其常见的病因有: 感染性疾病、脓毒血症、各种外科手术后、头部损伤、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代谢性疾病、异体骨髓移植、糖尿病、营养不良、饥饿、结缔组织疾病(特别是SLE) 、精神性疾病以及应用大剂量肾上腺皮质激素(激素) 治疗时。一般认为该征是各种疾病状态下出现的一种自我保护机制, 在甲状腺激素中血清T3 主要参与机体的分解代谢, 所以血清T3 水平的降低, 对于保护机体减少消耗是非常重要的。动态检测表明, ESS时血清T3、T4 水平可随原发病的恶化而更趋向低下, 随其缓解而回升。

二、病理生理

1.下丘脑-垂体-甲状腺轴功能障碍：ESS病人的血浆TSH浓度大多处于正常范围, 主要是由于疾病状态下垂体对外周血T3、T4 的反应能力下降所致。

2.甲状腺激素外周代谢障碍：

① 在ESS病人的甲状腺外周组织中, T4 向T3 的转化下降, 这与5′脱碘酶的活性和浓度下降有关，致使血清T3 浓度下降。

② T4 的内环脱碘酶被激活, T4 转换为rT3 增加, rT3几乎全部都是T4 内环脱碘的产物，每日约55 %的T4 转变为rT3 ,只有极少量(约1～2.5 %) 是来自甲状腺的分泌；同时5′脱碘酶活性受抑制或含量下降使rT3 代谢分解亦减少, 故而血清中rT3 浓度升高。

③组织对T4 的摄取减少, 也是T3 生成减少的原因。

3.甲状腺激素结合球蛋白的改变：

① 甲状腺激素结合蛋白（TBG）下降：肾病综合征、营养不良、肝衰竭、雄激素或药理剂量的激素治疗时。因此，肾病综合征、低蛋白血症患者可出现低T3、T4 综合征。

② 甲状腺激素结合蛋白（TBG）增加：妊娠、超生理剂量的雌激素治疗, 包括口服避孕药、一些肝硬化和急性病人、服用氯贝丁酯(安妥明) 后。孕妇可出现高T3、T4 综合征。肝炎患者一方面存在TBG增加, 另一方面存在I型脱碘酶( type 1 deiodinase)的抑制, 结果可以出现高T4 综合征。

三、鉴别诊断

临床上要注意鉴别ESS和存在甲状腺疾病的病人, 正确的处理决定于正确的诊断。诊断的困难在于确定病人是有甲状腺功能减退症(甲减) 还是属ESS。

判断原发性甲减最敏感的指标是TSH, 通常是明显增高, 相反, ESS则是TSH被抑制, 当TSH正常或轻度增高则要根据病情判断。

比较困难的是与中枢性甲减的鉴别诊断, 血清皮质醇水平有助于明确诊断, ESS患者为增高, 而中枢性甲减的病人为降低或处于正常低限。必要时行TRH兴奋试验。

原发性甲减还有其它实验异常如胆固醇、乳酸脱氢酶、肌酸激酶等升高。诊断时还应尽量搜寻能够表明先期存在甲状腺疾病的体征, 如甲状腺肿、甲状腺手术瘢痕, 浸润性突眼或胫前黏液性水肿，而甲减时的心率过缓或甲亢时的心率过速和手、足细频震颤都可以提供重要的线索, 特别是无其它病因可以解释这些征象时。

一个疑诊为ESS的患者, 如果TSH浓度高于20 mU /L, 则要偏重考虑诊断原发性甲减, 而TSH浓度低于0.03 mU /L, 仅有中等程度增高的T3 和T4 时, 则要偏重于甲亢的诊断。

四、治疗原则

在ESS的治疗方面有不同的观点。通常认为, ESS的治疗就是对原发疾病的治疗。一般认为甲状腺激素替代治疗对ESS病人是不需要的, 因人为给予甲状腺激素治疗, 提高血清甲状腺激素水平到正常范围并不能改善ESS病人的预后, 相反, 人为地提高机体代谢率,促使机体负氮平衡, 加重蛋白质消耗和增加心脏负荷, 反而会使原发疾病恶化。但目前也有证据显示替代治疗可改善部分疾病的预后，对ESS患者予甲状腺激素替代治疗的作用也是当前研究的热点。返回搜狐，查看更多

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