口服华法林患者,INR异常如何调药?一文掌握房颤抗凝 | 您所在的位置:网站首页 › inr值大于6怎么办 › 口服华法林患者,INR异常如何调药?一文掌握房颤抗凝 |
口服华法林患者,INR异常如何调药?一文掌握房颤抗凝 | 长城会 2020
2020-10-21 10:07
来源:微信公众号 - dxy_heart_today
作者:心血管时间
字体大小
-
|
+
房颤抗凝,一直是心血管科临床的热点话题,在第三十一届长城会上,来自北京协和医学院阜外医院的刘尚雨博士就「心房颤动围手术期的抗凝策略」一题,做了精彩分享。 1 注重卒中/出血风险的评估 一、房颤患者卒中风险评估 2 适应证不同,药物选择不同 抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素,同时也要考虑患者的意愿。 一、华法林1. 药代动力学特点• 强水溶性;• 口服经胃肠道迅速吸收;• 生物利用度 100%;• 口服给药后 90 min 达血药浓度峰值;• 半衰期 36~42 小时;吸收后与血浆蛋白结合率达 98%~99%;• 主要在肺、肝、和肾中储积,经肝脏细胞色素 P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。2. 抗凝治疗的初始剂量及剂量调整1)初始剂量建议中国人的初始剂量为 1~3 mg(国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg),可在 2~4 周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上,在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林,当 INR 达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。2)剂量调整初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时,可按照原剂量 5%~20% 的幅度调整剂量并连续(每 3~5 天)监测 INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。3. 抗凝作用的监测 二、NOACs1. 药代动力学特点NOACs(非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药)均作用在凝血瀑布中的单靶点,主要是活化的因子 X(Xa)和因子 Ⅱ(凝血酶原),分别为 Xa 抑制剂和直接凝血酶抑制剂。 2. 适应证及禁忌证1)适用人群• 具有危险因素的非瓣膜病房颤患者• 自体主动脉瓣狭窄或关闭不全合并房颤• 三尖瓣关闭不全合并房颤• 二尖瓣关闭不全患者合并房颤2)禁忌人群• 心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤• 严重肾功能不良表. 房颤合并瓣膜病变患者使用 NOACs 的适应证与禁忌证 3. NOACs 与其他抗栓药的桥接与转换1)使用普通肝素抗凝的患者 —— 可在停用肝素后立即使用 NOACs,肾功能不良者可延迟数小时。2)使用低分子量肝素患者 —— 可在下次应该用药时换用 NOACs。3)使用华法林抗凝治疗的患者 —— 停用华法林后,若 INR < 2.0,可立即换用 NOACs;INR 2.0~2.5,最好第 2 天给药;INR > 2.5,应监测 INR 变化,待 INR < 2.5 后按上述办法换药。4)使用口服抗血小板药物患者 —— 可直接换用 NOACs。 4. NOACs 的用药监测凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间(APTT),可排除高浓度的达比加群酯,APTT > 2 倍正常上限,说明出血风险增加;正常 PT 也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。考虑到 NOACs 相对较短的血浆半衰期,怀疑药物过量时,在无出血的情况下,大部分病例可采取等待观察的方法;对新近发生的急性药物过量(尤其是 ≤ 2 小时者),活性炭(成人标准使用剂量 30~50 g)有助于减少吸收,任何 NOACs 均可考虑使用。 3 手术不同,抗凝策略不同 一、外科围术期的抗凝治疗 围术期何时停用以及何时重启抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等)和手术的出血风险(极低、低、高出血风险)。表. 择期外科手术出血风险的分类 二、导管射频消融围术期的抗凝治疗1. 射频消融术前房颤持续时间不详或 ≥ 48 小时的患者,需应用华法林达标或 NOACs 至少 3 周或行经食管超声心动图排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药,维持 INR 2.0~2.5。NOASs 可以术前 12~24 小时停用或不停用。2. 射频消融术中术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,并维持活化凝血时间(ACT)在 300~400 s。3. 射频消融术后术后如果止血充分,且已证实无心包积液,鞘管拔出 3~4 小时后恢复使用 NOACs 或华法林。消融后应用华法林或 NOASs 抗凝治疗至少 2 个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。表. 导管消融围术期的抗凝治疗-推荐不间断方案 三、植入器械围术期的抗凝治疗对于植入器械(如起搏器)者,近年来的研究报道,围术期不停用华法林,可减少出血及血栓事件;对于服用 NOACs 的患者,推荐采用在手术当日早晨服用、术后第 1 天重新启用抗凝药的策略。左心耳封堵临床中,实施左心耳(LAA)封堵/切除最常见的原因是高出血风险或是具有 OAC 禁忌证(较少)。然而,LAA 封堵器尚未在这部分人群中进行实验。表. 左心耳封堵术后的抗栓治疗 4 抗凝患者活动性出血的管理 一、轻度 华法林:延迟 VKA 直到 INR < 2。NOAC:延迟 NOAC 1 次剂量或 1 天。 二、中度-重度增加对症治疗:补液、输血、治疗出血原因(如胃镜)。华法林:考虑应用维生素 K 进行拮抗(1~10 mg)静脉滴注;NOAC:若近期服用 NOAC 考虑添加口服活性炭。 三、重度或危及生命华法林:考虑 PCC 和 FFP,如需要考虑补充血小板;NOAC:考虑特定的逆转剂,若无逆转剂考虑 PCC,如需要考虑补充血小板。 文中图片来源讲师 PPT 编辑: 黄建琴 版权声明本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。 |
CopyRight 2018-2019 实验室设备网 版权所有 |