人血白蛋白在肝移植围手术期应用的最新解读

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白蛋白君：

作为终末期肝病治疗的唯一有效手段，肝移植技术已经走过了半个多世纪。原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6～12个月）无法避免死亡者均是肝移植的适应证[1]。

我国自20世纪70年代开始引进肝移植技术，至今已取得重大发展，挽救了成千上万肝病患者的生命。但不可否认的是，肝移植手术风险较高，且仅依靠手术方式达到治疗目的是绝对不够的。因此，在手术同时，还应制定一套安全合理的给药方案支持手术的顺利实施以及稳定术后患者病情[1]。

研究显示在肝移植围手术期患者中，人血白蛋白的应用频率及用药人数均居于前列。那么人血白蛋白应用于肝移植术前、术中以及术后有哪些获益？具体该如何使用呢？今天白蛋白君就带大家一探究竟 [1] 。

肝移植术前

白蛋白是由585个氨基酸依靠17个二硫键链接而成的环状结构，仅在肝脏合成，其合成的速度为12～14 g／天，而终末期肝病患者则存在血浆白蛋白合成减少的情况[2,3]。

此外白蛋白的结构完整性对其功能至关重要，失代偿期肝硬化等情况发生时，促炎、促氧化的循环微环境会威胁白蛋白分子的结构完整性。受损白蛋白占人体总白蛋白的比例越大，未受损、保持完整结构的白蛋白比例就越少，且远低于临床上常规测得的血清白蛋白浓度，也就是说此时血清中“有效白蛋白”水平降低[4]。

研究证实，白蛋白功能损害与肝功能不全密切相关，例如肝硬化时白蛋白可能由于累积的结构损伤而出现功能障碍。随着肝病及白蛋白领域研究的不断深入，“有效白蛋白”浓度的概念也应运而生。简而言之，有效白蛋白即结构和功能完整的这一部分白蛋白，它取决于白蛋白的功能特征，而不仅是其数量[5,6]。

在对肝硬化失代偿期患者进行的ANSWER研究[7]中，Caraceni教授也提及了有效白蛋白这一概念。在2021年第56届欧洲肝脏研究协会（EASL）年会上，Caraceni教授指出：有效白蛋白是指可检测出的具有白蛋白完整功能的白蛋白亚型。在肝硬化失代偿患者中，由于功能损伤，有效白蛋白浓度下降较总白蛋白浓度下降更为显著；有效白蛋白浓度可以更好地预测肝硬化病情严重程度及预后。另外，有效白蛋白有望作为靶向白蛋白治疗的指征或评估白蛋白输注疗效的指标，但仍需进一步研究。

因此，在重症肝病失代偿时，隔日或者每周2～3次输注白蛋白是必要的，因其能直接被机体所利用，减少体内原有蛋白质消耗，从而减轻肝细胞负担，防止肝细胞的坏死，纠正低蛋白血症，维持正常血浆渗透压，减轻腹水等症状，加强利尿及免疫抗凝血功能[2]。

肝移植术中

肝移植受者术前常合并门脉高压症、低蛋白血症、大量腹水等情况，多有潜在或明显的有效血容量不足。因此，术中容量管理的目标是既要保证充足的有效血容量和良好的组织器官灌注，还要尽量减少相关并发症。研究指出，白蛋白可通过改善器官血液灌注、结合药物等对多种疾病状态下的器官功能起保护作用，在改善肺功能、减轻炎症性肺损伤和减少肺部并发症方面有很大的优势，术中补充白蛋白还可以预防胸腔积液的发生[8,9]。

美国大学医院联合会（UHC）撰写的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》中指出考虑肝移植术中失血过多，术中可能需要使用晶体溶液、血液制品、非蛋白胶体和白蛋白等扩容剂；北京市医保也规定需维持较高渗透压的大手术可使用人血白蛋白[10,11]。

肝移植术后

肝移植围手术期的液体治疗有晶体和胶体溶液两大类。大量使用等渗晶体溶液会加重肝移植患者原有的水钠潴留和组织水肿。高渗盐水虽有较好的扩容效果，但应慎重使用。为改善微循环灌注，建议在术后6小时开始补充胶体（包括白蛋白和人工胶体），持续治疗2～3天[3]。

低白蛋白血症是肝移植患者的常见并发症，也是患者预后的重要影响因素。肝移植术后选择合理的白蛋白应用方案将有益于提高肝移植患者术后近远期疗效 [12] 。美国《人血白蛋白、非蛋白胶体溶液和晶体溶液的使用指南》和意大利《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》均指出当血清白蛋白＜25 g/L，血细胞比容＞30%时，推荐肝移植术后的患者使用人血白蛋白来控制腹水和周围水肿的并发症，以补充引流管中流失的蛋白[10,11,13]。研究表明，持续输注人白蛋白可改善肝移植术后患者的器官功能[以序贯器官功能衰竭评分（SOFA）衡量]，特别是心血管系统的功能[14]。

小结

肝移植围手术期患者由于肝功能不全，导致体内白蛋白分子的结构完整性被破坏、功能发生障碍。此时，患者血浆内具有完整功能的有效白蛋白浓度降低，远低于临床上常规测得的血清白蛋白浓度 [4-6] 。

此外，由于肝移植患者存在术前低蛋白血症、术中大量丢失蛋白情况，且在术后，白蛋白不但要维持血容量，还要负担载体和愈合伤口等重要功能。因此，在肝移植术中和围手术期，应合理补充人血白蛋白 [3] 。

参考文献：

[1]潘颖,杨劼,刘国强,魏远,李雪靖. 肝移植患者用药分析[J]. 河北医药,2015,37(08):1244-1246.

[2]张敏.人血浆白蛋白的生理功能及临床应用[J]. 四川生理科学杂志,2011,33(01):36-38.

[3]陈规划,易慧敏,杨扬.肝移植病人的液体治疗[J].中国实用外科杂志,2010,30(06):469-470.

[4]张宸溪,曹竹君,谢青. 白蛋白在失代偿期肝硬化治疗中的新认识[J]. 肝脏,2021,26(05):479-483.

[5]Baldassarre M, et al. Determination of Effective Albumin in Patients With Decompensated Cirrhosis: Clinical and Prognostic Implications. Hepatology. 2021 Oct;74(4):2058-2073.

[6]Jalan R, Bernardi M. Effective albumin concentration and cirrhosis mortality: from concept to reality. J Hepatol. 2013 Nov;59(5):918-20.

[7]CaraceniP, et al. Long-Term albumin administrationindecompensatedcirrhosis (answer):anopen- labelrandomisedtrial.Lancet,2018,391:2417-2429.

[8]薛欣,袁莉,李如霞, 等.人血白蛋白和羟乙基淀粉对肝移植术后早期肺部并发症的影响[J].中华移植杂志（电子版）,2016,10(4):169-173.

[9]张莹,韩东冬,王华光, 等.肝移植患者术后感染相关危险因素分析[J].中华临床感染病杂志,2016,9(6):496-501.

[10]张维，张雅鑫等，肝移植患者围手术期人血白蛋白临床应用分析，临床药物治疗杂志，2020,18(1):21-24.

[11]Vermeulen L C,et al.A paradigm for consensus.The University Hospital Consortium guidelines for the use of albumin,nonprotein colloid,and crystalloid solutions[J]. Arch Intern Med,1995,155(4):373-379.

[12]张利,修典荣.肝移植患者术后白蛋白的应用[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(43):8645-8648.

[13]Liumbruno G M,Bennardello F,Lattanzio A,et al. Recom mendations for the use of albumin and immunoglobulins[J]. Blood Transfus,2009,7(3):216-234.

[14]Ertmer C, et al. Impact of human albumin infusion on organ function in orthotopic liver transplantation –a retrospective matched-pair analysis. Clin Transplant 2015: 29: 67–75.

VV-MEDMAT-66555 获批日期：2022年4月

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