放射治疗作为首选的鼻咽癌，如何正确诊断？如何合理治疗？

本文关键信息

总之，鼻咽癌整体预后较好，治疗以单独放疗或放化疗为主，整体治疗费用预计在10万以内，医保报销比例都不低，最终总体花销不大。因此希望患上鼻咽癌的患者尽早积极就医，规范化治疗，知乎上有不少因缺乏对这个疾病的了解而放弃治疗的鼻咽癌患者，真的非常可惜。

另外，因为这个疾病发病率地区差异很大，多数放疗科室经验不够丰富，建议找到专攻头颈部放疗的放疗医生就诊或花点钱请放疗专家赴当地会诊，以提升局部控制率和疗效。

鼻咽的解剖部位

鼻咽癌是一种在鼻咽部位形成的恶性肿瘤，鼻咽癌是头颈部癌症的一种。

鼻咽在鼻后咽部（喉部）的上部。咽喉是一个长约12厘米的中空管，从鼻后一直延伸到食管和气管顶端的。空气和食物通过咽喉到达气管或食管。鼻孔通向鼻咽。鼻咽两侧各有一个开口。最常见的鼻咽癌类型是开始于鼻咽内壁的鳞状细胞癌。

咽喉的解剖。咽喉的三部分是鼻咽、口咽和下咽。

鼻咽癌的风险因素

任何增加患某种疾病的风险都被称为危险因素或风险因素。有风险因素并不意味着一定会患癌症；没有危险因素并不意味着一定不会患癌症。鼻咽癌的危险因素可以从两个大的方面来描述：

鼻咽癌不可控的风险因素：

鼻咽癌可能可以避免的风险因素：

鼻咽癌的发病情况：中国高发，且各区域发病不均

鼻咽癌世界各地都有发病，但具有明显的地域聚集现象。东南亚、我国东南沿海和南方地区最常见，从南向北发病率呈现逐渐降低的趋势。中国人口最多，全球80%的鼻咽癌发生在中国，尤其在广东、广西、福建、湖南、江西五省，发病率高达25/10万～40/10万，是发病率最高的恶性肿瘤之一。其中又以广东为首,被称为“广东瘤”,肿瘤的命名能冠以地名,这是唯一的一个。

但是在这几个区域之外，鼻咽癌整体发病率不高，这导致了几个问题：

根据我国最新的癌症统计数据（深度解读我国2017年最新癌症发病率），2008-2012年诊断出来的男性癌症，10大常见癌症依次分别为：肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌、膀胱癌、以及鼻咽癌。

2008-2012年我国鼻咽癌患者发病率：男性粗发病率为7.5人/十万人，女性粗发病率为2.8人/十万人。对比2003-2007年的数据，男性女性鼻咽癌的发病率都略有下降。

鼻咽癌的症状

鼻咽癌的症状包括呼吸困难、说话困难或听力障碍。有些鼻咽癌患者根本没有任何症状。这几种情况，以及其他症状和体征可能是由鼻咽癌或其他原因引起的。如果有下列情况，请尽快就医确诊（下面会讲述鼻咽癌的诊断）：

晚期鼻咽癌的临床表现：

鼻咽癌的检查和诊断

出现疑似鼻咽癌的症状后，建议患者第一时间到正规专科肿瘤医院或五官科医院，或正规医院的五官科或者头颈外科就诊。鼻咽癌的确诊和确定分期，需要接受如下检查和诊断。

1、电子纤维鼻咽镜

2、间接鼻咽镜

3、B超引导的经口咽穿刺

不建议：

关于鼻咽癌的诊断，建议在WIFI下观看复旦大学附属肿瘤医院放疗科王孝深教授的视频讲座【鼻咽癌的早期诊断】复旦大学附属肿瘤医院王孝深教授。

鼻咽癌的病理类型

从构成鼻咽的不同组织中可以发展出几种不同类型的鼻咽癌。

虽然鼻咽部可能会出现各种各样的恶性肿瘤，但大多数鼻咽癌是鳞状细胞癌，鼻咽鳞状细胞癌的治疗方法相似。鳞状细胞是扁平的、皮肤状的细胞，组成了口腔、鼻、喉和喉咙的内壁。鳞状细胞癌就是从这些细胞开始的癌症。

世界卫生组织（WHO）组织病理分级系统描述了三种鼻咽癌类型：

其中1型鼻咽癌和酒精及烟草使用有关；我国高发的多是2型和3型鼻咽癌。

角蛋白是形成头发和指甲的蛋白质。角化形癌症是指癌细胞中有角蛋白。角蛋白的存在和局部控制和存活率降低有关。

其他类型鼻咽癌：

鳞状细胞癌不是唯一可以在鼻咽部发展的癌症。但其他类型的鼻咽癌比较罕见。

腺癌和腺样囊性癌ACC：这些癌症可能发生在鼻咽部的小腺体中。但这些癌症类型在口腔和鼻腔中更为常见一些。

鼻咽癌的临床分期和分期手段

鼻咽癌采用的也是TNM分期，所有的癌症都遵循不同期别治疗方案不同的基本原则。

在全面的临床病史询问、体检和鼻咽镜检查的基础上，脑部磁共振MRI检查已被确立为鼻咽癌T分期和N分期的首要影像检查手段和诊断依据。CT检查可作为诊断肿瘤侵犯颅底骨质结构的重要补充手段。推荐胸部CT、肝脏超声或MRI（腹部超声或CT）、骨扫描作为中晚期患者评估远处转移的常规检查方法。PETCT不仅在发现远处器官转移和第二原发肿瘤的敏感性方面优势明显，同时能弥补MRI在判断颈部淋巴结转移方面的不足，且原发灶和颈部淋巴 结SUVmax均为鼻咽癌患者的独立预后因素。 因此建议在常规检查的基础上，对颈淋巴结阳性或T3、T4或可疑远处转移的鼻咽癌患者，推荐行PETCT检查以明确有无远处转移。

因为我国鼻咽癌高发，此前使用的临床分期大都采用我国的分期标准，而最新的一版鼻咽癌的临床分期，我国的2017版鼻咽癌分期已经和UICC/AJCC的第8版鼻咽癌TNM分期完全同步（一致），都是在2017年更新的。因此我们此后会单独发文详细讲述最新的鼻咽癌临床分期的标准，不同分期对应的生存情况以及规范化治疗。

鼻咽癌的治疗手段：放射治疗的应用以及副作用

放疗使用高能X射线或粒子线摧毁癌细胞或减慢其生长速度。放疗是鼻咽癌的主要治疗方法之一，单独使用或联合化疗/靶向药物，大多数鼻咽癌（NPC）对放疗都非常敏感。

在鼻咽癌的许多病例中，会在放疗的同时给与化疗来增加疗效。这种治疗方法，被称为放化疗，对抗癌症时比单纯放疗效果更好，但也会有更多的副作用。

通常对鼻咽癌的主要肿瘤部位和颈部附近的淋巴结实施放射治疗。即使淋巴结不是异常坚硬或异常的大，仍然会对这些淋巴结进行放疗，以防一些癌细胞已经扩散到了那里。如果已知淋巴结中有了癌细胞，则使用较高的放疗剂量。

不同类型的放射治疗可以用来治疗鼻咽癌：

外照射放疗（EBRT）：

这种放射疗法是利用病人体外的机器发出的射线来杀死癌细胞。这是鼻咽癌最常见的放射治疗。

在开始外照射之前，放疗医疗团队将进行仔细的评估，以确定正确的照射角度来瞄准肿瘤，并给与适当的照射剂量。放疗本身是无痛的。每次治疗只持续几分钟，虽然每次固定患者在特定的位置需要更长的时间。通常，放射治疗每天一次，一周5次，一个疗程约为7周。

鼻咽癌外照射（EBRT）中使用的最好的技术是调强放射治疗（IMRT），以便更好的降低辐射对附近健康组织的辐射暴露。顾名思义，调强放疗指的是可以依据组织部位的不同来调节剂量的强度：可以“调节”剂量使得给与鼻咽癌肿瘤累及区域的剂量很高，达到杀灭肿瘤的效果；同时“调节”在肿瘤周围正常组织的剂量强度，使得剂量尽可能的低，以保护眼睛、脊髓、脑神经等重要脏器不受损伤或少受损伤。IMRT放疗需要的医生、物理师和加速器的要求较高，据最新统计，我国的医院只有一半号称能开展这项技术。

国内一些医院到现在还在采用三维适形技术（3DCRT），对比二维放疗，这是一个进步，但是三维适形没有调强放疗具备的剂量可以调节的优点，好的正常组织和坏的肿瘤一起杀，因而副作用和损伤较大。大规模的临床试验和多年的临床实践业已证实，调强放疗在肿瘤控制不降低的情况下，可以减轻副作用，提高生活质量。因而建议患者确诊鼻咽癌后，尽可能寻求高质量的调强IMRT放疗。

关于鼻咽癌精确放疗的靶区勾画，我们曾邀请复旦大学附属肿瘤医院王孝深教授做过专业的讲座，可供放疗医生学习交流，视频【鼻咽癌精确放疗的靶区勾画】复旦大学附属肿瘤医院放疗科王孝深教授。

内照射（后装治疗）：

另一种实施放疗的方法是将非常细的金属棒或金属导丝插入或接近癌症。小颗粒的放射性物质被放入金属棒或金属导丝中。辐射的传播距离很短，所以它能治疗癌症，但对周围健康的人体组织没有多大伤害。

有时，内照射和外照射放疗一起使用。一般用于肿瘤在外照射放疗后复发或外照射剂量充足后，局部肿瘤消退仍有显著残留时。

放射治疗可能的副作用：

头颈部接受外照射放疗的常见副作用包括：

一旦放疗停止，这些副作用就会好转。但其他副作用随着时间的推移可能不会好转，例如：

这些区域的放疗会使的已有的牙齿问题变得更糟，难以修复。强烈建议患者在进行头部或颈部的放射治疗之前，先挂牙医的门诊检查牙齿情况。在某些情况下，牙医甚至可能会建议在治疗前拔除一些牙齿，并清除金属齿冠，以减少以后出现问题的机会。

鼻咽癌放射治疗的一个主要问题是放疗可能会损伤唾液腺。这种损伤会导致口干，这种症状不会消失，使得患者难以吞咽食物。口干也会导致严重的蛀牙。为了帮助预防牙齿问题，接受头部或颈部放射治疗的患者需要非常谨慎地进行口腔卫生。

如果使用例如调强放疗IMRT等放射疗法，口干症的可能性会降低。如果在每次放疗前给与药物氨磷汀（Ethyol®），对唾液腺的一些损伤也可能减少。不过，这种药可能会产生令人讨厌的副作用。

图示：鼻咽癌调强放疗IMRT的剂量分布

如果用外照射治疗颈部，甲状腺常常会受损。损伤不会马上造成可觉察的问题，所以医生需要在治疗后几年内通过验血来观察患者的甲状腺功能。如果甲状腺功能下降，可能需要用药片来替代甲状腺激素。

垂体负责控制体内的许多激素，也可以通过会在鼻咽癌的治疗中受到损伤。这也可以通过验血发现。如果损伤严重，这可能需要服用某些激素来替代那些缺失的激素。

颈动脉是颈部血液输送到脑部的主要血管，有时在放疗后会变窄，这可能会增加中风或其他问题的风险。这通常需要几年的时间才可能发生。

因此开始治疗前咨询医生放疗可能产生的副作用是非常重要的。讲述鼻咽癌发病情况时，我们讲过鼻咽癌主要是福建广东一带高发，因此对于这些区域之外的地区，鼻咽癌远不如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等常见，绝大多数放疗科室一年接诊的鼻咽癌患者不会超过5个，因此放疗医生对于鼻咽癌放疗的经验不足。而鼻咽部以及头颈部解剖结构非常复杂，涉及到众多的神经，这对放疗医生是很大的挑战。这是很难改变的现实，患者和家属应该知悉这一点，建议患者和家属主动向自己的主治医生提出想请省一级专科肿瘤医院或北上广主攻鼻咽癌的放疗专家赴当地医院会诊进行靶区勾画及计划设计，尽一切努力尽量减少这些副作用。这当然需要花费大几千甚至更多的费用，但是这个花费绝对是物有所值的，能极大降低复发率，减少副作用的发生。

如果主治医生主动提出请专家会诊，患者和家属也不要有其他的想法，这是主治医生对患者负责任的表现，建议积极配合主治医生和会诊专家。其实在疑难的外科手术中邀请上级医院医生会诊进行手术是非常常见的，但是因为患者和家属对放疗了解不多，放疗会诊总体上不如外科会诊常见。

当然，少部分有条件的患者，也可以赴北上广专科肿瘤医院放疗科或九院等专攻鼻咽癌/头颈部肿瘤放疗的专家接受放疗，以获得更好的治疗效果。

关于放疗更多信息，可阅读文章放疗的历史、现状和未来：为肿瘤病人谋福利；搞清楚放疗流程，明明白白的接受放疗；肿瘤放疗深度科普：重要常识和基本概念；放疗副作用深度科普之一：概述篇。

鼻咽癌的治疗手段：化疗、靶向药物等的应用及副作用

化疗是利用抗癌药物治疗癌症。这些药物通常通过静脉注射（IV）或口服。它们进入血液并到达全身，使得这种治疗方法适用于已经扩散出头颈部外的癌症患者。

化疗可用在不同的情况下治疗鼻咽癌（NPC）：

医生按化疗周期实施化疗，每次治疗后休息一段时间，让身体有时间恢复。化疗一般3到4周为一个周期。化疗通常不推荐给总体健康状况不佳的病人（体力状况PS高于2分的患者），但高龄患者本身并不是化疗的障碍。

顺铂是治疗鼻咽癌最常用的化疗药物。作为放化疗的一部分，它可能单独使用，但如果在放疗后使用，顺铂也可联合另一种药物5-氟尿嘧啶（5-FU）一起使用。

其他一些药物也可能有助于治疗已经扩散的癌症。这些药物包括：

通常，组合使用2种或更多种药物。

化疗可能的副作用：

化疗药物攻击迅速分裂的细胞，这就是它们对癌细胞起作用的原因。但是身体中的其他细胞，例如骨髓中的细胞，口腔和肠道的内壁以及毛囊细胞，也很快的分裂。这些细胞也可能受到化疗的影响，这可能会导致某些副作用。

化疗的副作用取决于患者接受的药物种类、剂量以及服用的时间。常见副作用包括：

这些副作用通常是短期的，治疗结束后就会消失。一旦化疗开始，发生任何副作用，患者都应该尽快让医疗团队知道，因为他们可以提供治疗。有很多方法可以预防或治疗化疗的副作用。例如，有些药物可以帮助预防或治疗恶心和呕吐。

有些药物可能有其他副作用。例如，顺铂可能损伤神经（称为神经病变）。这有时会导致听力丧失，或者手脚的一些症状，例如疼痛、烧灼感或刺痛感、对冷、热的敏感、或虚弱。在大多数情况下，一旦停止治疗，这种情况就改善了，但在某些人身上可能会持续很长时间。

在某些情况下，可能需要减少化疗药物的剂量，或者需要推迟治疗或停止治疗，以防止副作用恶化。

有关化疗的更多信息，请参见我们微信的其他化疗文章。

鼻咽癌的靶向治疗

随着研究人员更多地了解导致癌症的细胞的变化，他们已经能够开发出新的药物，专门针对这些变化。这些靶向药物的作用方式不同于标准的化疗药物。靶向药物可能在化疗药物不起作用的情况下起作用，或者可能有助于化疗药物更好地发挥作用。靶向药物也有不同的副作用。

西妥昔单抗（爱必妥®）

西妥昔单抗是一种针对表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体（人工合成的一种免疫系统蛋白）。表皮生长因子受体EGFR是在细胞表面发现的一种蛋白质。它通常接收信号，告诉细胞进行生长和分裂。鼻咽癌细胞有时有超过正常数量的表皮生长因子受体，可以帮助癌症更快地生长。通过阻断EGFR，西妥昔单抗可能减慢或阻止这种生长。

西妥昔单抗在鼻咽癌治疗中的确切作用仍在研究中。它最常和化疗和/或放疗一起治疗癌症复发的患者或初期化疗后癌症继续生长的患者。头颈部肿瘤使用这个靶向药物是不需要做基因检测的，但是用在其他癌症例如结直肠癌的治疗时，需要做基因检测。

西妥昔单抗是静脉输注，通常一周一次。常见副作用包括：

西妥昔单抗的一种罕见但严重的副作用是在第一次注射过程中出现过敏反应，可能导致呼吸困难和低血压。患者可以在治疗前服用药物来预防这种情况。

抗PD-1的免疫治疗Opdivo：

2016年11月份FDA已批准施贵宝BMS的PD-1抗体药物Opdivo（nivolumab，纳武单抗）用于治疗复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌（SCCHN），这些患者在铂类治疗时或之后发生了病情进展。Opdivo在III期临床试验中被证明可显著延长这一病人群体的总生存期(OS)。

头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）占所有头颈部癌症病例的90％以上，并且超过50％的SCCHN患者呈现III期或更晚期的疾病症状，具备了转移性，意味着更大的进展和复发风险。转移性头颈癌的相对五年存活率小于38％，复发性或转移性IV期患者的五年存活率则低至4％。

Opdivo批治疗头颈部癌是基于一项名为CheckMate-141的3期临床试验的积极结果，与研究者选择的甲氨蝶呤、多西他赛或西妥昔单抗参照方案组相比较，Opdivo治疗显示出了统计学显著和临床意义上的OS改善，死亡风险降低了30％。相比对照组，Opdivo治疗组患者中位总生存期延长了2.4个月（7.5个月 vs 5.1个月）。

鼻咽癌是头颈部癌症的一种。此前我们也协助过多位复发的鼻咽癌患者去日本接受放疗联合抗PD-1免疫治疗，具体信息可阅读TOMO刀放疗+抗PD-1免疫治疗复发的鼻咽癌患者实例报道：强强联手，疗效显著。

关于化疗和靶向治疗等，可阅读文章了解更多信息癌症化疗深度科普系列之一：基本概念；癌症化疗深度科普系列之二：化疗的副作用、应对及管理；癌症化疗深度科普系列之三：如何照顾化疗的患者？；癌症化疗深度科普系列之四：口服化疗药；肿瘤靶向治疗的重要基本概念。

鼻咽癌的治疗手段：外科手术的应用以及副作用

鼻咽部位是一个很难进行手术操作的地方，空间小，要切除的鼻咽癌周围的正常组织涉及到很多重要的神经和重要的脏器，同时因为鼻咽癌容易沿着淋巴系统局部扩散（这也是放疗需要照射淋巴系统的原因），因此手术治疗鼻咽癌需要整块切除（En Bloc Resection）的范围非常大，可能从颅底到下颈部都要切除，损伤非常大，患者会丧失很多重要的功能（例如导致的吞咽功能丧失会使得患者生活质量极差）且无法重建，因此完整切除的手术治疗没有任何实际意义；而不完整的手术切除会导致癌细胞残留很快就复发远处转移，这种手术治疗也没有价值。下图简单示意了一些鼻咽部位周围重要的脏器和神经。

更重要的是，其他类型的治疗方式放疗往往也非常有效，所以外科手术很少是鼻咽癌患者的主要治疗方法。当使用外科手术时，最常见的情况是当颈部淋巴结对其他治疗没有反应或有淋巴结复发时，手术用来切除颈部淋巴结。

切除肿瘤：

随着新的内镜手术技术的发展，医生可以使用灵活的光纤内镜和长而细的手术器械，完全切除一些鼻咽部肿瘤。但这只是极其少数病人的一个选择，这些复杂的手术只有极少数医院的医生可以完成。

相比其他治疗方法例如放射治疗，外科手术确实有一些优势，例如，它可以让医生在实验室里仔细观察切除的癌症（以及附近的组织），以确保没有留下任何癌症（即确保手术切缘阴性）。

清除淋巴结：

鼻咽癌常扩散到颈部淋巴结。这些癌症通常对放射治疗（有时也对化疗）反应良好。但是，如果这些治疗后仍有癌症存在，需要通过颈淋巴清扫术切除这些淋巴结。

有几种不同的颈淋巴结清扫术。它们根据切除颈部组织的数量的不同而不同。

外科手术的可能风险和副作用：

手术的风险和副作用取决于手术的范围，以及患者手术前的一般健康状况。考虑手术的患者应该在签署同意书之前详细咨询医生手术可能有的副作用。

所有的手术都有一定的风险，包括出血、感染、麻醉并发症和肺炎的可能性。大多数人在手术后会经历一段时间的疼痛，尽管这通常可以用药物来控制。头部和颈部手术的其他可能的副作用包括言语或吞咽困难。

颈淋巴结清扫术最常见的副作用是耳朵麻木，上臂抬高时无力，下唇无力。这些副作用是由手术影响了这些区域的某些神经而引起的。选择性颈淋巴清扫术后，肩部和下唇无力的情况通常在几个月后消失。但是，如果这些区域的任何一根神经作为根治性颈淋巴清扫术的一部分被切除或肿瘤侵犯，那么这种虚弱无力将是永久性的。

在更广泛的颈淋巴清扫术后，理疗师可以教导患者锻炼颈部和肩部的力量和灵活性。

了解更多关于癌症外科手术的信息，可阅读文章史上最强癌症外科手术科普，以及肿瘤外科学进化简史。

不同临床分期鼻咽癌的治疗

鼻咽癌不同分期的治疗选择：

医生应该根据癌症的临床分期（癌症原发部位的情况，以及癌症是否扩散以及扩散的程度）来推荐治疗方案。儿童鼻咽癌（NPC）与成人鼻咽癌的治疗方法基本相同。

临床分期0期（原位癌）和I期：

这些早期癌症通常的治疗方法是针对鼻咽肿瘤部位的放疗，单独放疗即可。

虽然这些分期的癌症还没有扩散到淋巴结，但颈部附近的淋巴结也通常接受放疗。这被认为是预防性的放疗。有些病人的这些淋巴结中可能存在着无法检测来的癌细胞。虽然淋巴结中的癌细胞太少，不能使其扩大，但如果不在放疗时破坏这些癌细胞，这些细胞可以继续生长和扩散。

II期、III期、IVA期和IVB期：

这些分期中癌细胞已经扩散到鼻咽外，这可能意味着扩散到颈部或锁骨上方的淋巴结。这些分期的鼻咽癌患者通常接受放化疗。化疗最常用的药物是顺铂，但有时也联合使用另一种药物。这通常伴随着更多的化疗，最常见的是顺铂加5-FU。大多数研究发现，接受放化疗的患者生存时间比单纯放疗的生存时间要长。但是化疗会导致更多的副作用，从而影响生活质量。在开始治疗之前，搞清楚可能有哪些副作用是很重要的。

如果在治疗后，淋巴结仍存在着癌症，可以通过手术（颈淋巴结清扫术）切除淋巴结。最好由专业的头颈外科医生进行这种手术，但是很多综合医院是没有头颈外科的，耳鼻喉科医生不一定擅长这种手术。

IVC期：

这些鼻咽癌已经扩散到身体的远处部位，很难治疗。通常的治疗方法是化疗，通常使用顺铂和另一种药物。如果化疗后没有癌症的迹象，对鼻咽和颈部淋巴结实施放疗或放化疗，试图杀死任何剩余的癌细胞。在某些情况下，另一个选择首先进行放化疗。

如果最初化疗后仍有癌症的迹象，可以尝试使用另一种不同化疗药物的方案。化疗联合靶向药物西妥昔单抗可能是另一种选择。

如有条件，抗PD-1的免疫治疗药物Opdivo也是一个选择，在有经验的医生的监护下单独使用或联合化疗或放疗使用。

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References

Shanmugaratnam K, Sobin L: Histological Typing of UpperRespiratory Tract Tumours. Geneva: World Health Organization, 1978.International Histologic Classification of Tumours: No. 19.

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