CC/MCC对医保DRG付费有何影响？

在DRG中，CC 和MCC 是一组非常重要的概念。它反映医疗资源消耗，事关DRG分组，影响支付标准，关乎医疗收入。

来源｜老徐编码

在DRG中，CC（Complication & Comorbidity，并发症与合并症）和MCC（Major Complication & Comorbidity，严重并发症与合并症）是一组非常重要的概念。它反映医疗资源消耗，事关DRG分组，影响支付标准，关乎医疗收入。

我们知道，在DRG分组过程中，通常是首先根据主要诊断和主要手术将病例分到一个大组，然后再根据其他诊断中有没有CC或MCC确定最终分组。

以呼吸系统感染/炎症内科治疗组为例，可根据其他诊断中有没有CC或MCC进一步分成三个DRG组：1. 呼吸系统感染/炎症，伴严重并发症或合并症；2. 呼吸系统感染/炎症，伴并发症或合并症；3. 呼吸系统感染/炎症，不伴并发症或合并症。

显而易见，如果测算数据没错的话，支付标准应该是第1组>第2组>第3组。也就是说，有并发症/合并症的病例支付标准更高。

那么，什么样的诊断可以算作CC或MCC呢？

这是通过严谨的公式计算出来的。简单来说，比如对历史数据测算后发现，与单纯肺炎相比，伴有脓毒症的肺炎医疗资源消耗会大幅增加，那么脓毒症就是肺炎的严重并发症/合并症（MCC）；与单纯肺炎相比，伴有高血压的肺炎医疗资源消耗会增加一些，但不是很多，那么高血压就是肺炎的并发症/合并症（CC）；与单纯肺炎相比，伴有慢性胃炎的肺炎医疗资源消耗基本上差不多，那么慢性胃炎就不是肺炎的MCC/CC。

MCC/CC列表的建立是个很复杂的过程，《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》介绍了美国和澳大利亚的列表建立方式。目前来看，我们主要参考的是美国模式。

不过，在测算过程中我们会发现一个问题，那就是我们没有可用来测算MCC/CC的历史数据。在DRG付费中，其他诊断指的是那些需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测的疾病或其他情况。而在我们的首页数据中，其他诊断包括患者所有的病症，无论对本次住院有没有影响。

美国早在1985年就已经将其他诊断限定为对本次住院有影响的诊断，从而可以根据这些诊断对医疗消耗影响的程度确定MCC/CC。

随着医保结算清单的使用，我们同样对其他诊断进行了限定，这也为将来更准确地测算MCC/CC提供了可能。不过，目前大多数地区采取的是将病案首页数据直接导入医保清单，也就是说，我们仍然采集不到未来DRG进一步优化所需的数据。

按诊断分组付费中，基础数据至关重要，这一点可能DIP付费地区更加深有体会。前些年我们共同创造了这些垃圾数据，从而导致了DIP出现很多垃圾分组，而这些垃圾分组又倒逼我们继续创造垃圾数据。未来，我们会把历史数据带正，还是会被历史数据带歪，有待进一步观察。（原标题为：CC/MCC对医保DRG付费的影响）

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