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糖尿病病历模板
时间:2023.8.6
******院病历记录 ( 首 页 ) 住院号(2327) 姓 名:****** 出生地址:湖南长沙 性 别:女 民 族:汉 年 龄:5 6岁 职 业:无 婚 姻:已婚 住 址:****** 入院日期:20xx-11-6 联系电话:1******* 记录日期:20xx-11-6 联 系 人:本人 病史申述者:患者本人 主诉:乏力、双下肢酸胀2月。 现病史:患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状,曾诊断为“糖尿病”,未作系统治疗,遂来我院住院,今日由门诊收治入院。起病以来,患者精神食欲睡眠一般,无明显口渴,尿多,消瘦,无胸闷胸痛,无心悸气促,无耳鸣,恶心,呕吐等症状,大便正常。 既往史:既往有“糖尿病,冠心病”病史。否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,无重大手术、创伤及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生长于原籍,否认血吸虫疫水接触史,平时生活起居规律,家庭条件可,无其他特殊嗜好。 月经史:14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常,无异味。 婚育史:24岁结婚,生育2子女,爱人及子女均体健。 家族史:父母均体健,家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体 格 检 查 T36.5℃ P72次/分 R22次/分 Bp 110/80mmHg 神志清楚,检查合作,发育正常,营养尚可,精神状态可,慢性重病容,自动体位。全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染,无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自 病 历 记 录(2) 页 码:2 病 室:4 姓名:****** 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 如,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动,唇红,咽不充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部对称无畸形,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称,语颤双侧对称,双侧叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及明显罗音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤,心界不大,心率72次/分,心音可,律齐,无杂音。腹平软,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查,双肾区无叩痛,脊柱、四肢无畸形,双下肢无浮肿。各生理反射存在,克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查: 血常规:WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。 尿常规“尿糖2+,黄清,镜检(—)。 血糖:14.5mmol/L 血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L 入院诊断: 1、II型糖尿病 2、冠心病 心功能II级 欧阳浪波 病 历 记 录(3) 页 码:3 病 室:4 姓名:******** 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 首 次 病 程 记 录 20xx年11月6日 11:00 一、病历特点: 1、中老年女性,56岁,病程2月。 2、临床特点:乏力、双下肢酸胀。 3、既往有“糖尿病,冠心病”病史 4、体格检查:体温36.5℃,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分,发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分,律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。 5、辅助检查: 血常规:WBC 8.6*10 /L,N 67, L 33 ,HB 141G/L。 尿常规“尿糖2+,黄清,镜检(—)。 血糖:14.5mmol/L 血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L 二、初步诊断: 1、II型糖尿病 2、冠心病 心功能II级 三、诊断依据: 1、中老年女性,56岁,病程2月。 2、临床特点:乏力、双下肢酸痛 3、既往有“糖尿病冠心病”病史 4、体格检查:体温36.5℃,脉搏72次/分,血压110/80mmHg,呼吸22次/分, 发育正常,营养尚可,神志清楚,唇红,双肺呼吸音清,无啰音,心率72次/分, 律齐,无杂音,腹软,全腹无压痛。双下肢不肿。 病 历 记 录(4) 页 码:4 病 室:4 姓名://///// 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 5、血常规:WBC 8.6*10 /L,N67, L33 ,HB141G/L。尿常规“尿糖2+,黄清,镜检(—)。血糖:14.5mmol/L。血脂:HDL-CHO1.57mmol/l,TG1.37mmol/L,CHO5.17mmol/L。 四、拟诊讨论: 患者病情复杂,尚重,故需与下列疾病鉴别: 继发性糖尿病—胰腺癌、癌、胰腺大部切除、血色病、巨人症、等均可出现血糖增高,可结合病史、原发病的症状及相关检查鉴别。 五、病例分型:C型 六、诊疗计划: 1、内科护理常规,一级护理,陪护。 2、完善入院相关检查。 3、积极予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。 ******波 病 历 记 录(5) 页 码:5 病 室:4 姓名:***** 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 20xx-11-7 10:00 ******副教授查房记录 今随同***教授一天查看病人,患者诉有全身乏力感,偶感上肢远端麻木,无肢体活动障碍、疼痛感,无畏寒、发热及恶心、呕吐,精神、饮食尚可,大便正常,小便较昨次数减少,色黄浊。体查:P 88次/分,BP 120/80mmHg,神情合作,自动体位,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。***教授查看病人,依临床症状及实验室检查支持入院诊断,嘱完善各项相关检查,治疗上继续予以预防感染、扩冠,护心、降糖、维持水电解质平衡等对症支持治疗。嘱其控制饮食,适当运动。以上已遵照执行,继观病情。 **** 20xx-11-8 10:30 今日查看病人,患者诉一般情况明显好转,乏力症状减轻,精神,食欲可,无畏寒,发热,口干及尿多症状。入睡好。体查:BP 120/80 mmHg,P 64次/分,神情合作,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。今实验室回报:BS9.3MMOL/L偏高,但较前明显下降,说明治疗室有效,得力的,肾功能,肝功能+2对E4A,CO2CP大小便均提示正常,符合“糖尿病”诊断。余治疗同前不变,予以明日复查血糖,注意追查结果,继观病情变化。 ********20xx-11-9 11:00 今日查看病人,患者一般情况可,无头昏、乏力感,无明显腹胀、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。体查:BP 140/80mmHg,P68次/分,神情合作,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。复查血糖示10.8mmol/L,较前有所偏高,嘱患者按时服药,控制好饮食,今继续予以降糖,扩冠,护心,且加用“肺力咳胶囊、复方岩白菜片”止咳化痰及支持治疗。 **** 病 历 记 录(6) 页 码:6 病 室:4 姓名:xxx 性别 :女 年龄 :56岁 病 床:15 20xx-11-10 10:00 今早查房,患者诉乏力、双下肢酸胀症状明显减轻,无头痛、头昏,无明显腹胀、腹痛,偶有咳嗽,咯少量痰,无血丝,夜间入睡好,精神饮食可,大小便正常。体查:BP 140/80mmHg,P68次/分,唇无发绀,双肺呼吸音清,无啰音,心律齐,无杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢不肿。今考虑患者病情好转,予停病重改二级护理,并嘱其加量服用二甲双胍片以降糖,继观。 **** 20xx-11-13 8:30 今日查看病人,患者诉乏力、双下肢酸胀症状缓解,无肢体麻木,无心悸、胸闷,无畏寒发热,精神、睡眠可,适当控制饮食,二便正常。体查:BP 110/80mmHg,P 78分,唇无发绀,双肺呼吸音清,心律齐,无杂音,腹软,无压痛。今接实验室回报:空腹血糖9.4mmol/L,提示升高,但较前有所下降,说明治疗有效。今患者病情好转,要求出院,请示上级医师后予以同意。医嘱:避受凉、感冒,适当运动,糖尿病饮食,出院后定期复查血糖,视血糖情况调整降糖药物剂量,不适随诊。 *** 出 院 记 录 ** 第二篇:糖尿病肾病-病历模板糖尿病肾病 入院记录 姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县(市) 性别 X性 民 族 ××× 年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ××× 主诉:口干、多饮、多食、多尿七年,蛋白尿二年。 现病史:患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,每日饮水量明显增多,饭量大增,夜尿频多,平均10次/晚左右,当时无排尿困难,无尿路刺激症状。曾外院查血糖增高(具体不详),诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;二年前住院时发现尿蛋白(++),乃开始使用胰岛素治疗,三天前我院门诊尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。 病程中患者无胸闷、心悸,无头晕、头痛,稍感乏力、倦怠,食欲较好,大小便尚可。 既往史:否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 婚育史:X岁结婚,爱人体健,关系和睦,育有X子X女,均健康。 月经史:初潮年龄X岁,月经周期X天,经期X天,末次月经(或绝经年龄)XXX年X月X日。经量一般,无痛经史,白带量不多,无异味,足—早—流—存—。 家族史:否认家族性遗传性疾患史,无家族内传染病史,父母等直系亲属情况不详。 体格检查 T:37℃ P:81次/分 R:20次/分 BP :125/75 mmHg 神清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常,有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称,无强直。颈静脉无充盈,憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称,无畸形,无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛。双侧乳房对称,无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,强度正常,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,语音传导正常。心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm,强度正常。 HR81次/分,A2>P2,心前区无震颤,无心包摩擦感。心界叩诊无扩大。律齐,心音强度正常,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率81次/分,节律整齐,搏动强度正常,双侧桡动脉触及对称,脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。全腹肌软,无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音,无血管杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性。 检验及其他检查 XXXX年 X月X日:尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l。 入院诊断: 2型糖尿病 糖尿病肾病(临床蛋白尿期) 医师签名:XXX XXXX年 X月X日X时 XXXX年 X月X日X时 首次病程记录 一、病例特点: 1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年,蛋白尿二年。”入院。 2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;二年前住院时发现尿蛋白(++),乃开始使用胰岛素治疗,三天前我院门诊尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。 3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者,否认“冠心病、慢性肾炎、原发性高血压”病史。 4、查体:T37℃,P81次/分,BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。 5、XXXX年 X月X日:尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l。 二、诊断及诊断依据: 诊断: 2型糖尿病 诊断依据: 1、患者男/女,X岁。因“口干、多饮、多食、多尿七年,蛋白尿二年。”入院。 2、病史要点:患者病史七年,诱因不明显,有典型的口干、多饮、多食、多尿症状,曾外院查血糖偏高,诊断为“2型糖尿病”,曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗,平素监测血糖较少,控制情况欠佳;二年前住院时发现尿蛋白(++),乃开始使用胰岛素治疗,三天前我院门诊尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l,门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。 3、既往史:患者平素体质一般,发现血糖升高七年,家族中未发现糖尿病患者,否认“慢性肾炎”史。 4、查体:T37℃,P81次/分,BP125/75 mmHg,神志清,精神可,查体合作,对答切题,浅淋巴结无肿大,巩膜无黄染,,两肺呼吸音尚清,未闻啰音,心律齐81次/分,腹无压痛,肝脾肋下未及,肾区无叩击痛。双下肢无水肿,双足背动脉搏动正常,病理征未引出。 5、XXXX年 X月X日:尿常规示:尿蛋白(+++)、尿糖(+),空腹血糖10.50mmol/l。 三、鉴别诊断: ① LADA: 多于20~40岁起病,在发病之初与2型糖尿病相仿,即口服降糖药有效。无较长时期的非胰岛素依赖阶段(一般经过半年,平均约2年左右),有酮症倾向,大都体型消瘦,查CAD-Ab、IA2-Ab等抗体阳性则可明确诊断。 ②慢性肾炎:慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄,但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢,以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现,而该患者虽有蛋白尿,但无高血压,无明显水肿及血尿,同时有糖尿病在先,而后逐渐出现蛋白尿。肾活检是比较可靠的鉴别诊断方法。 ③其他:剧烈运动出现微量蛋白尿,发热出现蛋白尿,心力衰竭肾淤血引起蛋白尿,药物中毒引起蛋白尿,因有明确的病史和相应的体格检查,目前暂无以上疾病的依据。 四、诊疗计划: ①内科护理常规,3级护理,糖尿病肾病饮食,完善相关检查; ②低蛋白、优质蛋白饮食,胰岛素强化治疗,积极应用肾脏保护护药物,延缓肾病进展; ③密切监测血糖、尿蛋白的变化; 医师签名:XXX 更多相关推荐: 2型糖尿病-病历模板入院记录姓名籍贯xx省县(市)性别性住址年龄岁工作单位婚姻婚入院日期20年01月18日17:00时民族族病史采集日期20年01月18日17:00时职业病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史记录日期20年01月05日… 糖尿病病历模板糖尿病病历模板******院病历记录(首页)住院号(2327)姓名:***出生地址:湖南长沙性别:女民族:汉年龄:56岁职业:无婚姻:已婚住址:******入院日期:2010-11-6联系电话:****记录日期… 2型糖尿病-病历模板2型糖尿病入院记录姓名出生地xx省县市性别X性民族年龄岁入院日期年月日时婚姻婚记录日期年月日时职业病史陈述者年1月日时工作单位地址主诉口干多饮多食多尿伴消瘦七年现病史患者于七年前无明显诱因下出现多饮多食多尿伴有... 糖尿病酮症酸中毒-病历模板2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录姓名出生地xx省县市性别X性民族年龄岁入院日期年月日时婚姻婚记录日期年月日时职业病史陈述者年1月日时工作单位地址主诉口干多饮多食多尿七年腹痛恶心呕吐2天入院现病史患者于七年前无明显... 2型糖尿病-病历模板入院记录姓名吴跃青合作医疗证编码14xxxxxxxxxxxx0性别女家庭住址蔡村镇蔡村年龄48岁工作单位本村婚姻已婚入院日期20xx年6月6日900时民族汉族病史采集日期20xx年6月6日910时职业农民病史... 2型糖尿病-病历模板2型糖尿病入院记录姓名出生地xx省县市性别X性民族年龄岁入院日期年月日时婚姻婚记录日期年月日时职业病史陈述者年1月日时工作单位地址主诉口干多饮多食多尿伴消瘦七年现病史患者于七年前无明显诱因下出现多饮多食多尿伴有... 内分泌病历--糖尿病姓名张峻性别男年龄47婚姻已婚民族汉籍贯河北出生地广西南宁户籍所在地广西南宁职业个体户单位电话身份证号码住址广西南宁西乡塘区入院时间20xx年10月24日09时30分病史陈述者患者本人主诉多饮多尿10年余现病史... 脐针糖尿病病历表脐针糖尿病病历表,内容附图。 医享 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