超高度近视性白内障超声乳化术后的视功能分析

随着超声乳化联合人工晶状体植入术不断发展和手术水平日益提高, 越来越多的超高度近视伴发白内障的患者接受了该手术治疗, 该手术同时解决了患者白内障和屈光不正的双重问题, 因此受到晶状体混浊并不严重, 但被高度近视长期困扰的患者的青睐。屈光度≥ -10.0 D或眼轴≥ 27.0 mm的超高度近视是引起低视力的主要原因之一[1], 超高度近视伴发白内障患者由于眼轴长、玻璃体液化、后巩膜葡萄肿、晶状体核硬度大、悬韧带松弛等特点, 使其手术难度、人工晶状体（IOL）选择、术后目标屈光度设计、视力恢复预期等方面与普通白内障患者有所不同。本研究对2015年1月至2016年1月由同一高年资医师完成白内障超声乳化联合IOL植入术的超高度近视性白内障患者53例（81眼）治疗情况进行回顾, 旨在通过观察患者术后远近视力以及黄斑功能状态等量化指标, 综合评估不同眼轴长度超高度近视伴发白内障患者的视功能变化情况。

回顾2015年1月至2016年1月在本院眼科行白内障超声乳化联合IOL植入术的超高度近视性白内障患者53例（81眼）的病历资料, 其中男25例（41眼）, 女28例（40眼）, 年龄47~81岁, 平均（62.0± 6.7）岁, 术前最佳矫正视力（BCVA）为光感~0.6, 屈光度-6.0~-31.0 D, 平均屈光度（-17.92± 6.70）D。患者依据眼轴长度分为3组, 其中眼轴< 29 mm的患者31眼, 29~31 mm患者20眼, > 31 mm的患者30眼。排除外伤性白内障, 有眼底病病史, 角膜疾病及准分子激光手术等其他眼部疾病影响观察的患者。术前裂隙灯显微镜下检查晶状体核硬度, 按照LOCS Ⅱ 分级, 其中Ⅲ 、Ⅳ 、Ⅴ 级核患眼分别占90%（73眼）、9%（7眼）、1%（1眼）。

所有患者术前均常规进行主觉和客观验光、BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、散瞳眼底检查、角膜曲率、角膜地形图、角膜内皮细胞计数、Lenstar LS900和眼科A/B超等检查, 通过SRK/T公式计算IOL度数, 所植入的IOL均为德国非球面及英国Rayner大直径单焦点IOL。

所有患者由同一高年资医师主刀, 采用表面麻醉或者球后麻醉, 通过角巩膜缘做反眉式隧道切口, 注入黏弹剂, 连续环形撕囊5~6 mm, 常规水分离、劈核、超乳并吸除晶状体核以及皮质, 抛光后囊及其周边, 囊袋内植入IOL, 水封闭角膜缘切口, 灼烧封闭球结膜切口, 妥布霉素地塞米松眼膏涂结膜囊, 纱布包扎术眼, 术毕。

术后1周、1个月、3个月、6个月常规采用电脑验光仪检查屈光状态, 测量BCVA, 记录患者并发症。记录术后3、6个月视力稳定后, 在明亮的光线下采用标准近视力表测量患者30 cm距离的裸眼近视力（Uncorreted near visual acuity, UCNVA）。记录利用Mara（Macular Intergrity Assessment, CenterVue S.p.A. v2.0, Italy）微视野仪在暗环境矫正视力状态下检测的患者术后3个月的黄斑功能状况, 最主要的评价指标有黄斑完整度、平均光敏感度阈值、注视稳定性。

回顾性系列病例研究。应用SPSS 19.0统计软件进行数据统计分析。术前、术后BCVA数据转化为LogMAR视力用于统计, 数据经Kolmogorov-Smirnov检验为正态分布, 但Levene法示方差不齐, 3组手术前后视力的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。Mara检查指标以正常眼数百分比表示。以P < 0.05为差异有统计学意义。

患者术前以及术后1周、1个月、3个月、6个月的BCVA以及术后3个月、6个月近视力情况, 除术前BCVA差异有统计学意义外, 术后各时间点视力随眼轴延长而呈现下降趋势, 见表1。

n, number of eyes. AL, axial length; BCDVA, best corrected distant visual acuity; UCNVA, uncorreted near visual acuity; pre-, preoperation; post-, postoperation.

其中61眼完成了Mara微视野仪的4-2模式检测, 3组黄斑完整度、注视稳定性正常眼比例与眼轴无明显关系, 但平均光敏感度阈值正常眼比例随着眼轴的延长而下降。其检查结果见表2。

n, number of eyes. N, normal; S, suspect; A, abnormal. AL, axial length.

17例术前存在屈光参差的情况, 双眼屈光差值为3.20~18.75 D, 平均（9.32± 4.36）D, 术后完全消除屈光参差, 建立双眼视觉平衡。

白内障超声乳化联合IOL植入术已经不仅仅是一种视觉复明手术, 而是转变为更注重患者术后视觉质量的屈光性手术。高度近视在我国的发生率约1%~2%, 以双眼发病为主, 少数单侧[2], 而其中相当一部分患者为超高度近视。超高度近视患者随着眼轴长度的增加, 手术的难度增加, 并发症如玻璃体的流失、后囊膜破裂、晶状体核落入玻璃体腔、角膜水肿、IOL移位等状况也会增加[3]。本研究也显示手术后3个月内的BCVA会有一定的波动, 且都随着眼轴的延长而变差, 术后近视力也随眼轴长度增加而变差。眼轴作为衡量近视程度的一个重要参数, 能较大程度提示和预测白内障摘除联合IOL植入术后患者的视觉质量和疗效。

超高度近视患者由于工作性质、生活习惯、文化水平、读书看报需求、电子产物使用等方面的差异, 其术后预留的屈光度数也不尽相同。在临床工作中依据不同患者的视觉需求, 设计了2种术后目标屈光度：0 D和-3.5 D。前者能够满足患者在脱镜状态下有较好的远视力, 但视近需要配戴老花镜, 适合文化程度相对低, 没有读书看报习惯的患者; 后者视远需要配戴一个低度数的近视镜, 但近视力比较好, 读书看报以及使用电子产品无需戴镜, 比较适合文化水平相对高的患者。不管选择哪一种预留度数, 都要充分考虑患者生活习惯— — 配镜、阅读等, 然后与患者充分地沟通交流, 确保患者术后能有满意的视觉质量[4]。而超高度近视患者由于自身习惯、年龄以及黄斑功能普遍不理想的原因, 一般较少应用多焦点IOL, 加之患者往往要用到低度数甚至负度数IOL, 超出多焦IOL的常规选择范围, 以及高度近视患者IOL测算误差可能增大, 故而临床选择更少。

超高度近视眼底大部分有多重病理性改变, 诸如豹纹状眼底、后巩膜葡萄肿、近视弧形斑、Fuchs斑、漆裂纹等, 黄斑区功能会受到不同程度的影响。传统的检查如对比敏感度、中心视野、视觉电生理都不能很好地反应黄斑的功能状态, 光学相干断层扫描技术（OCT）只能从解剖上解释黄斑的功能状态。而Mara微视野仪使用激光扫描显微镜, 能够在直视状态下完成黄斑区解剖和功能的检查, 因此是检测超高度近视伴发白内障患者术后视觉质量的有效方法。我们可以看出高度近视患者中黄斑完整度正常的比例为4.17%~25%, 高度近视患者视网膜黄斑功能是影响术后视觉质量的主要因素。黄斑完整度主要依据年龄相关的人群正常值数据库进行评价, 而最能反映患者实际情况的是平均光敏感度阈值和注视稳定性2个指标, 本研究中61眼完成了Mara微视野的4-2模式检查, 结果显示黄斑的平均光敏感度阈值随着眼轴长度的增加, 正常值患者所占比例下降, 而黄斑完整度以及注视稳定性与眼轴的增长关系并不大。本研究结果与Ergun等[5]研究的平均阈值敏感度与眼轴成反比的结果一致。而Crossland等[6]认为注视稳定性与阅读有密切的关系, 这可能是一些术后视力较好的患者依然会抱怨眼睛舒适度不佳以及阅读困难的原因。

立体视觉是患者视觉质量的高级表现, 研究表明, 除斜视外, 未经矫正的屈光不正是引起双眼视功能异常的主要原因[7], 而高度近视又是较为严重的屈光不正的症状之一。超高度近视患者往往存在视觉质量的异常, 当双眼屈光度差值超过2.5 D, 就会存在视网膜融像困难、易产生视疲劳。研究表明, 近视患者未行矫正会使双眼立体视产生一系列的变化, 使得立体视阈值增加, 而高度近视伴发白内障患者立体视觉会发生显著异常[8]。超高度近视患者由于晶状体悬韧带松弛, 患者调节和集合功能也会受到影响, 在一定程度上影响患者术后的视觉质量, 尤其是单眼的超高度近视, 往往患眼会产生废用性外斜视。因此, 高度近视伴发白内障的患者, 同时存在屈光参差异常, 白内障超声乳化吸除联合IOL植入术有利于重建患者的立体视觉。马琳等[9]通过临床研究发现, 高度近视并发白内障患者术前视力愈好, 其术后获得立体视的概率越高, 获得正常立体视锐度的机会也就越大。本研究17例屈光参差患者, 其中13例双眼手术, 4例单眼手术, 术后双眼屈光度的差值均控制在2.5 D以内, 对于患者视觉质量的提高, 重建双眼视觉平衡具有较大益处。

影响患者术后视觉功能的因素还包括术中、术后并发症。高度近视常见的术后并发症有视网膜脱离、后发性白内障、迟发型IOL脱位、术后屈光漂移、眼压增高、角膜内皮细胞损伤、囊袋阻滞综合征等[10]。1例患者术中发现鼻侧悬韧带松弛, 约占1/3象限, 植入囊袋张力环后, 人工晶状体植入囊袋内, 术后3个月患者复查, 除上方囊袋收缩外未见其他异常。术后一过的高眼压、角膜水肿, 一般不需要干预或者临时静脉快速滴注甘露醇降眼压即可。由于随访时间尚短, 并未观察到迟发型IOL脱位以及严重的屈光漂移的病例, 术后OCT检查7眼存在黄斑裂孔（Macular hole, MH）, 依据Gass分级, Ⅰ 期MH有1眼, Ⅲ 期MH有2眼, Ⅳ 期MH有4眼。7眼MH患者术后均密切随访。3眼存在黄斑囊样水肿, 术后经药物治疗, 水肿均基本消退, 视力不同程度提高。作为白内障手术并发症的囊袋收缩综合征和后发障在高度近视术后患者中更为多见, 经过Nd∶ YAG激光治疗, 患者视力大部分有提高, 高度近视白内障术后囊袋收缩综合征的近期研究比较多, 研究认为术后6周发生收缩概率最大, 6个月趋于稳定[11], Nd∶ YAG激光是目前首选治疗方法, 且一经发现应该早治疗, 避免囊袋收缩牵拉悬韧带, 尤其是原有悬韧带松弛的患者, 易诱发囊袋IOL复合体脱位, 造成严重屈光不正和视力下降。严重的病例还可以行手术切开[12], 本研究的1例囊袋收缩的患者目前尚未行Nd∶ YAG治疗。研究表明放射状前囊切开有利于预防术后囊袋收缩[13], 术中植入囊袋张力环[14], 选择三片式和大直径折叠式IOL对预防囊袋收缩和后发障发生不无益处, 同时应选择大直径的IOL, 对易继发眼底病变而需行玻璃体切割手术超高度近视患者, 提供较清晰的周边视网膜视野。

总之, 超高度近视伴发白内障患者超声乳化联合IOL植入术, 疗效肯定, 达到一举多得的目的, 大部分患者对术后视觉质量的满意度高。术后视觉功能检查显示, 随着眼轴的增长, 患者术后远、近视力以及黄斑功能测量值都会有所下降, 要依据患者切身情况、工作性质和用眼习惯, 个性化选择合适的IOL和设计术后目标屈光度。对于存在屈光参差的单眼超高度近视患者, 可适宜早期手术干预, 术后密切随访, 发现并发症后及时干预治疗, 这些措施都有利于患者获得满意的视觉效果。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 辜臻晟：收集数据, 参与选题、设计及资料的分析和解释; 撰写论文; 根据编辑部的修改意见进行修改; 陈孝霞、龚莹莹：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。王军良：参与选题、设计、资料的分析和解释, 修改论文中关键性结果、结论, 根据编辑部的修改意见进行核修

The authors have declared that no competing interests exist.