骨性颏成形术

骨性颏成形术是一种通过颏部截骨后移位、去除或者增加骨块以改变颏部大小或（和形状）的方法，1983年Bell提出的保留广泛蒂的颏成形术目前已经成为面部骨骼重建或美容而经常进行的截骨手术。包括矫正颏部发育过度、不足以及偏斜等涉及前后、上下及左右等三维方向异常的多种手术方式。根据操作技术、移动方向和最终结果，颏成形术分为很多种。常见的有：滑动颏成形（颏前徙或后退）、跳跃式颏成形、颏降低术、颏植骨延长术、双台阶颏成形术、颏摆正术等。

【适应证】　颏部三维方向上位置和大小的异常，包括后缩或前突，过长或过短，过宽或过窄，颏部偏斜等。

【术前准备】

1.拍摄全口曲面断层片、头影测量侧位片，分析颏前点的位置，颏部骨块应前后向移动的距离。

2.术前拍摄正侧位照片，根据面部比例关系确定颏部长度、宽度和偏斜情况。根据以上，确定颏部骨段的移动方向和距离，制订手术方案。

3.一般采用全身麻醉。

【手术方法】　以颏前徙术为例介绍手术步骤（图10-9）。

1.切开　颏部术区采用0.25%的利多卡因（含1∶200 000肾上腺素）行浸润麻醉，从一侧下颌第1前磨牙至对侧第1前磨牙之间的前庭沟底以上约10mm 的唇侧黏膜做切口，切开黏膜、部分颏肌，直达骨膜，保留部分颏肌位于切口上方。

2.剥离　在骨膜下剥离，掀起黏骨膜瓣至下颌缘（但也可保留截骨线以下的骨膜附着）。在近第1前磨牙根尖下方颏神经孔处显露颏血管神经束，予以适当游离。如果前移较大，为减少软组织张力和保持下唇高度，可将下颌下缘的骨膜横向切开。

3.截骨　截骨线设计。因为骨块移动时影响前下面部高度，骨切开相对于咬合平面和下颌平面的角度应该考虑。截骨前，在颏部中线，两侧尖牙根尖下的骨面上，做3条垂直方向的对位标志线。根据设计方案，水平截骨始自颏联合颏前点稍上方（前牙根尖下4～5mm下），向两侧延伸至颏孔下方4mm处，并沿下颌体下缘向后延伸至第一磨牙，此即为截骨线。用来复锯或裂钻水平截开唇舌侧骨板。在截开舌侧古板时，动作宜轻柔，手指置于舌侧骨膜处，感受切骨深度，避免伤及舌侧软组织。用骨凿检查是否已经完全截开，可轻敲骨凿，将残余骨连接断开，并向下松动骨段。骨切开后，骨髓腔渗血可采用骨蜡止血。检查去除舌侧骨皮质上的骨干扰，使下颌骨段得以向前移动。

图10-9　颏成形术手术操作步骤

4.移位和固定　用Kocker钳夹持颏部远心段骨块向前移动至术前设计位置后，检查对位标记线，确定前移距离和方向正确无误根据前移的距离，采用颏成形钛板将颏部和下颌骨固定，或者采用2块L形钛板固定。固定后，可以用磨头对截骨过渡处做适当磨改。

5.缝合和包扎　术区生理盐水冲洗，止血后进行2层分层缝合，即骨膜和颏肌层、黏膜层，缝合时对准中线，并一定要注意将颏肌对位缝合，最后缝合口内黏膜切口。缝合切口后加压包扎。在颏唇沟处放置纱布块，胶布加压，外面以弹力套压迫。

【其他术式】

1.颏延长/缩短术　适合面部下1/3垂直向高度过长或者不足者。术前根据头影测量侧位片，分析颏部垂直距离与正常的差距，颏前点的位置，确定截骨的大小或延长的距离。

在垂直向小颏患者，水平截骨后，远心段下降旋转至合适的长度后，中间间隙以自体骨填充，自体骨可以取自同期下颌角等手术截取的骨头，也可以取自髂骨。

在垂直向颏部过长，需要缩短颏部时，一般设计两条平行的水平截骨线，先做下方截骨，然后做上方截骨切口，去除其间的骨块。针对颏部垂直距离略长的求美者，也可以将颏下缘做适度切除（图10-10），但要注意，颏下缘截除不适合需要明显缩短的患者，否则，易形成方颏，而且软组织不能作相应程度的提升。

图10-10　略长的下颌骨，可以考虑做颏下缘切除

2.颏加宽（缩）窄术　颏成形术对于侧面轮廓的改变是明显的，但是不能忽视颏部的正面轮廓。常见的情况是颏部过宽，在下颌角肥大整形中，颏部的形态调整显得尤为重要，以往的经验多集中在颏部填充假体和颏部截骨前徙术上，虽然可以改善后缩畸形，但是对于方颏患者往往会加宽颏部。常见的处理方颏患者的方法有三种：①颏部两侧磨削，操作简单，但效果有限；②颏体部及外侧缘斜行截骨，如果与下颌角截骨联合，有称之为“环形截骨”或者“V形截骨”；③颏部正中截骨缩窄术：水平颏成形截骨后，将颏正中部的部分骨块切除（三角形、梯形、方形），将两侧骨块对合，增强缩窄效果，但是此方法由于存在多处截骨线，所以定位和固定略显复杂，更重要的是由于中间骨块切除而广泛的肌肉剥离可能带来骨吸收或坏死，甚至有舌后缀的风险。

颏部加宽术可以通过水平颏成形后，在颏正中作垂直向切开，中间增加骨块的方法加宽颏部。

3.偏斜矫正术　两种方法用来矫正颏部偏斜。一种是采用颏部截骨水平移位式，针对两侧颏下缘高度一致者；另一种是颏下缘截骨术，针对两侧颏下缘高度不一致者，可将较低一侧颏下缘做切除。

【典型病例】

颏部后缩，下面部略宽。手术方式：下颌角部分切除术，植骨颏前徙延长术（图10-11，图10-12）。

图10-11　颏前徙延长术前术后照片

图10-12　颏前徙延长术前、术后X线片

【术后恢复】　同颏部填充术。

【主要并发症】

1.切口裂开　主要原因是：切口挫伤较大；出现感染；缝合时未分层缝合，黏膜面内翻缝合等。拆线后伤口如果裂开，应进行探查，在无感染的情况下，局部冲洗，裂隙创面搔刮，对位缝合。

2.出血和血肿　颏成形术中出血和术后血肿形成有两个原因。一是骨切开时骨髓腔的出血，通常较明显，有时需要采用骨蜡止血，但截开后一般出血会减少；二是口底软组织的渗血。术后应严密观察口底情况和舌的活动度，如果出现口底轻度肿胀，黏膜轻度淤青是正常的，但出现口底肿胀明显，淤青严重甚至有血肿出现，舌体抬高，活动受限时，可能压迫呼吸道引发窒息，应立即拆除几针缝线，将血肿吸出或者排出，并彻底止血。

3.感染　术前消毒不彻底，缝合前冲洗不够，或者术后污染，可导致发生感染。一般术后联合应用需氧菌和厌氧菌抗生素5～7天，口腔内清洁。应及时引流，全身应用抗生素。

4.骨块坏死、部分吸收　主要原因是截骨线下方骨段舌侧附着肌肉蒂剥离过多，影响血供；如果存在局部感染，加重了血液供应障碍。

5.颏神经损伤　颏神经损伤主要原因有几种情况：一是切开黏膜及黏膜下组织时，位置过低，或者刀片斜向下直接切伤颏神经；二是剥离过程中或者截骨时牵拉过重，拉伤或拉断颏神经；三是来复锯或者磨头直接损伤；四是由于下牙槽神经血管束在邻近颏孔处时向下弯曲成弧形，再向上从颏孔穿出，做骨切开时截骨线过高，损伤神经。针对以上原因，术中需要注意：①切开时，颏孔上区域宜垂直于骨面切开；②神经进行充分游离松解，减轻拉力，同时助手拉钩力量适度；③术中操作宜轻柔，特别是磨头在颏神经周围操作时，切勿将神经缠绕到磨头上；④术前通过观察全口曲面断层片，确定下齿槽神经管的位置，设计安全的截骨线，处于颏孔下4mm。如果出现颏神经损伤，手术结束前予以吻合，如果断端较短或者位于颏孔内，可将颏孔扩大或打开部分下齿槽神经管，再行吻合。

（本章部分照片由刘彦普教授提供）

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