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在同意置入的106名患者中，有105名患者接受了至少1枚Neuroform Atlas支架治疗，1例患者置入失败。85例患者接受1枚支架置入术，19例患者接受Y型支架置入术。动脉瘤颈平均大小为4.2mm（1.9–33mm）。95.1%的病例术后即刻完全闭塞，1年DSA随访时98.9%的病例观察到完全闭塞。总体而言，1.0%（1/102；95%CI为0.0%-5.3%）的患者经历了重大卒中的主要安全终点。3例小卒中mRS为2分。

结论

在这项多中心、前瞻性研究中，Neuroform Atlas支架辅助弹簧圈治疗中型未破裂动脉瘤可获得满意的闭塞率。在我们的发现中，Y型支架技术的使用与手术并发症的发生率增加有关。

简介

对于血管内治疗来说，具有不良形态的宽颈动脉瘤一直是一个挑战。血管内领域的许多改进，如重塑技术或颅内支架置入术，使得大多数类型动脉瘤选择血管内治疗。在这些进展中，Neuroform Atlas支架被设计成一种开环支架，以应对曲折的解剖结构。由于微导管尺寸不合适和进入目标动脉瘤的途径有限，动脉瘤手术经常受阻。为了解决这个问题，Neuroform Atlas支架适用于0.017英寸的微导管输送。最初的经验主要包括回顾性和单一中心的研究，但是由于他们的研究设计和缺乏患者或随访而受到限制。因此，我们进行了一项前瞻性、多中心的上市后临床跟踪研究，以确定Neuroform Atlas支架治疗颅内动脉瘤的临床和技术结果。

方法

实验设计

Atlas支架在欧洲上市后的临床随访研究（Atlas欧盟PMCF）是一项前瞻性、观察性、单一效应研究、多中心队列研究，包括未破裂或先前破裂（≥3个月）颅内动脉瘤患者。每个调查中心都获得了机构审查委员会或道德委员会的批准。患者于2016年10月至2018年2月在11家医院中心登记。

主要安全性终点是手术后1年的永久性病残率和病死率，定义为任何神经系统死亡或主要同侧卒中，导致国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）在24小时内增加≥4分，并伴有改良Rankin量表（mRS）≥3的恶化，或在事件后90天与基线相比改变2分。临床症状在24小时内消失且脑部影像显示血管源性梗死的卒中被视为轻微卒中。

次要终点旨在提供关于Neuroform Atlas支架系统的有效性和血管造影的信息，结果如下：

对次要安全性终点进行研究，如所有术中不良事件和设备故障的发生率、随访期间出现的有症状和无症状不良事件、蛛网膜下腔出血（SAH）、动脉瘤破裂/再破裂率、由NIHSS和mRS测量的新的或恶化的同侧主要卒中，以及手术入路与发生同侧主要卒中或死亡之间的持续时间。

纳入及排除标准

使用Neuroform Atlas支架治疗的前循环和后循环中有未破裂或先前破裂（≥3个月）且年龄≥18岁的颅内动脉瘤患者，有资格参加本研究。所有患者都签署知情同意书。主要排除因素包括mRS≥3的患者、3个月前目标动脉瘤破裂的患者、梭形动脉瘤患者、多发性动脉瘤患者（使用相同支架治疗的相邻动脉瘤除外）、与动静脉畸形或潜在出血性并发症相关的动脉瘤患者，以及之前使用Neuroform Atlas支架系统以外的支架治疗的动脉瘤患者。妊娠或哺乳期患者以及有磁共振成像禁忌症、镍钛合金（过敏）、肝素、氯吡格雷或阿司匹林使用禁忌的患者也被排除在外。

血管内操作

手术均采用全身麻醉通过股动脉入路进行。大多数患者进行全身肝素化（70-100 UI/kg），然后连续输注（目标活化凝血时间在250-300s之间）。根据每个机构的方案标准，抗血小板药物在每个参与研究者的指导和管理下给药。在放置支架前，通过血管造影分析动脉瘤和载瘤动脉。

患者均采用Neuroform Atlas支架系统，采用不同的弹簧圈技术进行治疗。60.9%（64/105）的病例采用平行栓塞技术，32.4%（34 /105）的病例采用垂直栓塞技术，其余6.7%（7/105）的病例采用后放置弹簧圈。

临床评价

对手术前后、出院前、术后3-6个月、术后12-16个月进行临床评价。神经查体和mRS与临床改善或恶化指标的初始基线测量比较。所有的临床事件按照预先指定的书面协议进行分类，由独立的临床事件委员会（ CEC ）裁决。

影像学评估

一个独立的核心实验室通过一个中央数据库审查了所有的图像。根据工作投射，使用改良的Raymond Roy量表将闭塞分为完全闭塞、残余颈部或残余动脉瘤。根据机构标准，在术后3-6个月和12-16个月进行随访。闭塞状态与术后结果进行比较，以确定进展性闭塞定义为从初始结果中任何可察觉的改善率。复发被分类为轻微或严重，后者被定义为需再次治疗。

临床特征

在106例同意的患者中，有105例成功置入1个或多个Neuroform Atlas支架，如图1所示。同意登记并成功接受支架置入术的患者被计为改良治疗意向（ mITT ）组。mITT组患者中，79例（75.2%）为女性，平均年龄55.3岁（28-8岁）。25例（23.8%）患者报告既往有非靶动脉瘤，其中11例（10.5% ）既往有破裂病史。

术前用药

本研究中没有预先指定抗血小板方案。治疗是根据当地机构的护理协议标准进行的，并由医生决定。大多数患者（61.9%；65/105）受益于术前给予的双重抗血小板治疗（DAPT），包括阿司匹林和一种或多种P2Y 12 抑制剂。其中46例（43.8%）接受氯吡格雷，19例（18.1%）接受替卡格雷，3例（2.9%）接受普拉格雷，2例（1.9%）接受氯吡格雷+普拉格雷，1例（1.0%）接受氯吡格雷+替卡格雷。

结果

靶动脉瘤的特征

大多数接受治疗的动脉瘤直径在4-7mm之间（55.2%；58/105）。多数为宽颈，体颈比低于1.5（57.1%；60/105）。大多数呈球形（46.7%；49/105）。动脉瘤平均大小为4.9mm（范围1.8-17mm），瘤颈平均颈部为4.2mm（范围1.9-33mm）。19名（18%）患者曾接受过目标动脉瘤的治疗。前循环占病例的90.5%（95/105）。最常见的位置是大脑中动脉（MCA），有40名患者（38%）。关于目标动脉瘤特征的细节包括在表1中。

表1

技术结果

总体报告的手术技术成功率为94.7%（124/131）。报道的支架精确定位率为94.7%（124/131），精确输送率为96.9%（127/131）。中位手术持续时间为95分钟（范围为35–375分钟）。所有患者均接受全身麻醉（100%；105/105）。

按降序排列，对每个患者进行分析，最常用的支架数量为1枚（78.1%；82/105）、2枚（20.0%；21/105）、3枚（1.0%；1/105），以及4枚（1.0%；1/105）。

类似地，对于每个患者成功置入的支架数量，患者接受1枚（81.0%；85/105）、2枚（17.1%；18/105），或3枚（1.9%；2/105）。

在使用1个以上支架的手术中，90.5% （19/21）使用了Y型支架，在另外两种情况下，需要额外的支架技术。弹簧圈填塞密度中位数为30.1%，平均值为47.1±31.1%。详细的技术结果可在线获得（参见在线补充材料）。

永久的病残率和病死率

CEC裁定的与病残率和病死率相关的主要安全性终点发现，包括同侧卒中，包含在表2中。

表2

通过1年随访，总并发症发生率为5.7%（6/105）：有1例围手术期支架内血栓形成，记录了5起事件（4起发生在术后第1-180天，1起发生在第181天后）。

在线补充表1提供了现场报告的技术结果和围手术期信息。

重大卒中和小卒中

分别有5名（4.8%）和8名（7.6%）患者出现严重和轻微的同侧卒中。根据NIHSS标准调整主要同侧卒中时，报告了5例主要同侧卒中，其中3例与器械相关，发生在围手术期治疗期间。在与器械相关的主要卒中中，有2例被认为是血栓形成，1例是由于血管穿孔。在5例主要的同侧卒中中，有2例发生在术后第46天和第60天。有1例严重卒中为药物相关，是由于患者不恰当地停用氯吡格雷所致。

1个病例被记录为血管穿孔，随后出现脑实质出血，可能是由于微导管通过困难所致。术后血管造影显示左顶叶区域有造影剂渗漏，这在患者死亡前头颅CT显示颞叶SAH得到证实。该病例被记录为手术过程中的器械错位，被认为与器械输送系统无关，但与手术入路有关。该病例符合Atlas欧盟PMCF定义的主要安全终点标准。

小卒中

报告了8例同侧轻微卒中，4例与器械有关。在与器械相关的小卒中中，有3例也被认为与手术入路有关。2例完全归因于手术入路。1例与药物有关，与器械的关系不明，可能与先前存在的疾病有关。

死亡

2名患者在研究过程中死亡，1名死于肺癌，另1名在手术中微导管难以通过，导致血管穿孔，发生SAH继而死亡。根据CEC的裁决，这2起死亡被认为与支架装置和输送系统无关。后者死亡被认为与手术入路有关。

其他并发症

除颅内并发症外，2例（1.9%）患者出现穿刺部位血肿，2例（1.9%）患者出现造影剂脑病。经CEC证实，在mITT人群中，研究中没有观察到患者在术后1年出现目标动脉瘤破裂。

术后药物治疗

大多数患者（88.6%；93/105）在出院时受益于DAPT治疗，由阿司匹林和一种或多种P2Y 12 抑制剂组成。其中61例（58.1%）接受氯吡格雷、27例（25.7%）接受替卡格雷、8例（7.6%）接受普拉格雷、3例接受氯吡格雷+普拉格雷。

闭塞状态

根据核心实验室评估，Raymond Roy分级I级定义的完全闭塞，在围手术期的发生率为91.3%。在3-6个月和12-16个月的随访中，分别有97.4%和90.3%的患者出现完全闭塞。关于闭塞状态的血管造影结果总结在表3中。

表3

载瘤动脉狭窄

在随访1年的93例患者中，63例（67.7%）≤25%的载瘤动脉狭窄，6例（6.5%）在25%至50%之间，没有1例＞50%。其余24例（25.8%）患者由于无法获得记录而未接受评估。按照机构标准进行1年随访成像。当选择磁共振血管造影或CT血管造影时，动脉瘤闭塞是可评估的，但不是狭窄程度。

改良的Rankin量表

在12-16个月的随访中，73例（76.0%）患者mRS为0、18例（18.8%）患者mRS为1、3例（3.1%）患者mRS为2。有2例（2.1%）患者死亡，1例与干预有关，另1例与另一种医疗条件（癌症）有关，被认为与装置置入或输送系统无关，mRS被计为6分。表4显示了报告的mRS评估中观察到的变化。

表4

讨论

这项多中心前瞻性研究包括选择性动脉瘤治疗的Neuroform Atlas支架，是迄今为止欧洲最大的此类支架研究。本研究显示技术成功率较高，手术成功率高达96.9%。这一比率与目前的如LVIS Jr和Leo Baby等小口径支架的结果类似。

在完成DSA随访的93名患者中，98.9%的患者为Raymond Roy分级的I级和II级完全闭塞。这一结果略高于其他研究，与其他调查相比，可能归因于更长的术后随访方案。89.9%（95%CI 80.2%至95.8%）的患者达到了完全动脉瘤闭塞（Raymond Roy I）的额外复合主要疗效终点，而没有显著的（>50%）载瘤动脉狭窄或动脉瘤再治疗。

随访评估的完成率较高，仅3例患者失访（LTFU），93例（88.5 % ）患者在12个月时完成血管成像。后者显著高于以前公布的调查报告。

按照最优情况分析，永久性病残率和病死率为1.0 % （1/105；p