胰腺癌诊疗指南（2022年版）

胰腺癌诊疗指南（2022年版）

一、概述

近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显上升趋势。2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性位列第10位，女性第9位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4位。中国国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特指胰腺导管腺癌）

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放射治疗、纳米刀消融治疗、粒子源植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单克隆抗体等）的应用，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。

为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。虽然该指南旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临床变化。本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤。   

二、诊断技术与应用

（一）高危因素

胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。

非遗传性危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体质量指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。

遗传性危险因素：家族遗传是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌患者具有家族遗传性。患有遗传性胰腺炎、波伊茨‑耶格综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾病的患者，胰腺癌的风险显著增加。目前这些遗传易感性的遗传基础尚不清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

（二）临床表现

胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。

主要临床表现包括：

1. 腹部不适或腹痛：是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。若还存在胰液出口梗阻，进食后可出现疼痛或不适加重。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可导致持续性剧烈腹痛。

2. 消瘦和乏力：80%-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、体质量减轻，与缺乏食欲、焦虑和肿瘤消耗等有关。

3. 消化道症状：当肿瘤阻塞胆总管下端和胰腺导管时，胆汁和胰液不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。胰腺外分泌功能损害可能导致腹泻。晚期胰腺癌侵及十二指肠，可导致消化道梗阻或出血。

4. 黄疸：与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现，可伴有皮肤瘙痒、深茶色尿和陶土样便。

5. 其他症状：部分患者可伴有持续或间歇低热，且一般无胆道感染。部分患者还可出现血糖异常。

（三）体格检查

胰腺癌早期无明显体征，随着疾病进展，可出现消瘦、上腹压痛和黄疸等体征。

1. 消瘦：晚期患者常出现恶病质。

2. 黄疸：多见于胰头癌，由于胆道出口梗阻导致胆汁淤积而出现。

3. 肝脏肿大：为胆汁淤积或肝脏转移的结果，肝脏质硬、大多无痛，表面光滑或结节感。

4. 胆囊肿大：部分患者可触及囊性、无压痛、光滑且可推动的胆囊，称为库瓦西耶征，是壶腹部周围癌的特征。

5. 腹部肿块：晚期可触及腹部肿块，多位于上腹部，位置深，呈结节状，质地硬，不活动。

6. 其他体征：晚期胰腺癌可出现锁骨上淋巴结肿大、腹水等体征。脐周肿物，或可触及的直肠‑阴道或直肠‑膀胱后壁结节。

（四）影像检查

影像检查是获得初步诊断和准确分期的重要工具，科学合理使用各种影像检查方法，对规范化诊治具有重要作用。根据病情，选择恰当的影像学技术是诊断胰腺占位病变的前提。影像学检查应遵循完整（显示整个胰腺）、精细（层厚1-2 mm的薄层扫描）、动态（动态增强、定期随访）、立体（多轴面重建，全面了解毗邻关系）的基本原则。治疗前和治疗后的影像检查流程请见附录1和附录2。

1. 超声检查：超声检查因简便易行、灵活直观、无创无辐射、可多轴面观察等特点，是胰腺癌诊断的初筛检查方法。

常规超声可以较好地显示胰腺内部结构，观察胆道有无梗阻及梗阻部位，并寻找梗阻原因。彩色多普勒超声可以帮助判断肿瘤对周围大血管有无压迫、侵犯等。实时超声造影技术可以揭示肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肿瘤微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

超声检查的局限性包括视野较小，受胃肠道内气体、患者体型等因素影响，有时难以完整观察胰腺，尤其是胰尾部。

2. CT检查：具有较好的空间和时间分辨率，是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断、鉴别诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，对肿瘤与周围结构关系的显示能力较差。三期增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，并能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。

3. MRI及磁共振胰胆管成像检查：不作为诊断胰腺癌的首选方法，随着MR扫描技术的改进，时间分辨率及空间分辨率的提高，大大改善了 MR 的图像质量，提高了MRI诊断的准确度，在显示胰腺肿瘤、判断血管受侵犯、准确的临床分期等方面均显示出越来越高的价值，同时MRI具有多参数、多平面成像，无辐射的特点，胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为 CT 增强扫描的有益补充；当患者对CT增强对比剂过敏时，可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期；

磁共振胰胆管成像及多期增强扫描的应用，在胰腺癌的定性诊断及鉴别诊断方面更具优势，有报道MRI使用特定组织对比剂可诊断隐匿性胰头癌。MRI还可监测胰腺癌并可预测胰腺癌的复发，血管的侵袭，也可以预测胰腺肿瘤的侵袭性，而胰腺癌组织的侵袭可作为生存预测的指标。磁共振胰胆管成像可以清楚显示胰胆管系统的全貌，帮助判断病变部位，从而有助于壶腹周围肿瘤的检出及鉴别诊断，与内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）及经皮穿刺肝胆道成像（PTC）相比，具有无创的优势；

另外，MR功能成像可以从微观角度定量反映肿瘤代谢信息，包括弥散加权成像、灌注加权成像及波谱成像，需与MR常规序列紧密结合才能在胰腺癌的诊断、鉴别诊断及疗效观察中发挥更大作用。

4. 正电子发射计算机体层显像（PET/CT）/和 PET‑MRI：显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发现胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。临床实践过程中：

（1）不推荐作为胰腺癌诊断的常规检查方法，但它可以作为CT和（或）MRI的补充手段检查不能明确诊断的病灶，有助于区分肿瘤的良恶性，然而其对于诊断小胰腺癌作用有限。

（2）PET/CT检查在排除及检测远处转移病灶方面具有优势，对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及糖类抗原19‑9（CA19‑9）显著升高的患者，推荐应用。

（3）在胰腺癌治疗后随访中，鉴别术后、放疗后改变与局部肿瘤复发，对CA19‑9升高而常规影像学方法检查结果阴性时，PET/CT有助于复发转移病灶的诊断和定位。

（4）对不能手术而行放化疗的患者可以通过葡萄糖代谢的变化早期监测疗效，为临床及时更改治疗方案以及采取更为积极的治疗方法提供依据。

5. 超声内镜（EUS）：在内镜技术的基础上结合超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感度和特异度；特别是超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS‑FNA），成为目前胰腺癌定位和定性诊断最准确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的判断。近年来，基于EUS弹力成像的肿瘤弹性应变率检测可辅助判断胰腺癌间质含量，指导临床药物的选择。

EUS为有创操作，其准确性受操作者技术水平及经验的影响较大，临床更多是以其引导下穿刺获取组织标本为目的，对于诊断及手术适应证明确的患者，术前无需常规行EUS。

6. ERCP在胰腺癌诊断中的作用：胰腺癌最常见的ERCP表现是主胰管近端狭窄与远端扩张。ERCP并不能直接显示肿瘤病变，其主要依靠胰管的改变及胆总管的形态变化对胰腺癌做出诊断，对胆道下端和胰管阻塞或有异常改变者有较大价值。另外，可以进行胰胆管内细胞刷检或钳夹活检组织，然后行胰液及胆汁相关脱落细胞学检查或病理学诊断。尤其对于无法手术的梗阻性黄疸患者，可以一次完成减黄操作及病理与细胞学检测。

7. 骨扫描：探测恶性肿瘤骨转移病变方面应用最广、经验丰富、性价比高，且具有较高的灵敏度。对高度怀疑骨转移的胰腺癌患者可以常规行术前骨扫描检查。

（五）血液免疫生化检查

1. 血液生化检查：早期无特异性血生化改变，肿瘤累及肝脏、阻塞胆管时可引起相应的生化指标，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆汁酸、胆红素等升高。肿瘤晚期，伴随恶液质，可出现电解质紊乱以及低蛋白血症。另外，血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关，需注意患者的血糖变化情况。

2. 血液肿瘤标志物检测：临床上常用的与胰腺癌诊断相关肿瘤标志物有CA19‑9、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等，其中CA19‑9是胰腺癌中应用价值最高的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测和复发监测。

血清CA19‑9＞37 U/mL为阳性指标，重复检测通常优于单次检测，而重复测定应至少相隔14d。未经治疗的胰腺导管癌患者CA19‑9可表现为逐步升高，可高达1000 U/mL，敏感度与肿瘤分期、大小及位置有关，特异度72%-90%。

但需要指出的是约10%的胰腺癌患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CA19‑9，故此类胰腺癌患者检测不到CA19‑9水平的异常，需结合其他肿瘤标志物，如CEA、CA125协助诊断。

CA19‑9在胆道感染（胆管炎）炎症或胆道梗阻（无论病因为何）的患者中可能出现假阳性，无法提示肿瘤或晚期病变。因此CA19‑9水平的术前检测最好在胆道减压完成和胆红素水平恢复正常后进行。

CA19‑9测定值通常与临床病程有较好的相关性，外科根治术（Ⅰ期）后2-4周内，升高的CA19‑9可恢复正常水平；肿瘤复发、转移时，CA19‑9可再次升高。血清CA19‑9水平也可在一定程度上反映肿瘤负荷或存在微转移灶可能。胰腺癌术后血清CA19‑9水平升高虽可提示复发或转移，但需要结合影像学证据等综合判断。

（六）组织病理学和细胞学诊断

组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。通过术前或术中细胞学穿刺，活检，或转至有相应条件的上级医院行组织学穿刺活检获得明确诊断。手术标本包括胰十二指肠切除标本和胰体尾（+脾脏）切除标本。

1. 胰腺癌的细胞病理诊断

胰腺癌的细胞病理诊断指南由标本的取材技术、制片技术和诊断报告等部分组成。

细胞标本的取材技术：常用胰腺细胞标本的取材技术有四种：

（1）影像（CT或超声）引导下的经皮细针穿刺活检（FNA）；（2）EUS‑FNA；

（3）剖腹术中的FNA；

（4）ERCP术中胰管和末端胆总管的细胞刷检。

细胞标本的制片技术：细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，FNA或刷出后的细胞直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。细胞块制备的主要目的是行免疫细胞化学检测，另外细胞块切片中可以还原一些小的组织结构，有助于形态学诊断。

各单位可视自身情况和病灶性质选择不同的制片方法，3种制片方法同时采用有助于提高诊断的准确度。有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。

细胞病理学诊断报告：细胞病理学诊断报告采用美国细胞病理学会推荐的6级报告系统，在此报告系统中，细胞学诊断分为6个诊断级别：

Ⅰ级，不能诊断；

Ⅱ级，未见恶性；

Ⅲ级，非典型；

Ⅳ级A，肿瘤性病变，良性；

Ⅳ级B，肿瘤性病变，其他；

Ⅴ级，可疑恶性；

Ⅵ级，恶性。

其中最具挑战性的诊断分级是“肿瘤性病变，其他（ⅣB级）”，该级诊断中的导管内乳头状黏液性肿瘤和黏液性囊性肿瘤囊壁被覆细胞可以呈轻、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改变的细胞很难与腺癌细胞相鉴别。另外，一些小圆形细胞构成的肿瘤，如实性‑假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌的诊断往往需要借助细胞块免疫细胞化学检测。细胞学分级标准见附录3。

附录3 胰胆管细胞学诊断分级

2. 胰腺癌的组织病理学诊断

（1）胰腺癌病理学诊断标准：胰腺占位病灶或者转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和（或）细胞学检查诊断为胰腺癌。病理诊断须与临床证据相结合，全面了解患者的临床表现以及影像学检查等信息。

（2）胰腺癌病理诊断指南：胰腺癌病理诊断指南由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。

1）标本处理要点

①手术医师应在病理申请单上标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可用染料染色或缝线加以标记。

②尽可能将肿瘤标本在离体 30 min以内完整送达病理科切开固定。

③10%中性甲醛溶液固定12-24 h。

2）标本取材及检查

①胰十二指肠切除标本：用探针经十二指肠乳头至胆总管打开，垂直胆总管切开肿瘤，观察肿瘤与胆总管、十二指肠壁的关系。胃切缘、幽门、小肠切缘、胰腺切缘、胆总管切缘各取一块；肿瘤主体（包括浸润最深处，与周围组织或器官的关系），根据肿瘤大小，至少每1 cm取1块；大体各个切面颜色、质地不同区域也要取材。

②胰体尾+脾脏切除标本：肿瘤主体书页状切开，根据肿瘤大小，至少每1 cm取1块，包括胰腺被膜、胰腺导管、胰腺切缘、周围胰腺、与脾脏的关系等。淋巴结全部取材包括胰腺周围淋巴结及脾门淋巴结。多个肿瘤需取肿瘤之间的胰腺组织。

3. 免疫组化检查

常用标志物有Vimentin，CK，EMA，CEA，CA19‑9，CK19，CK7，CK20，MUC1，MUC4，CDX2，PR，CD10，syn，CgA，CD56，ACT，AAT，β‑cantenin，Ki‑67等。需要合理组合使用免疫组化标志物，对胰腺内分泌肿瘤以及各种类型的胰腺肿瘤进行鉴别诊断。

4. 胰腺癌病理诊断报告

由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查结果、病理诊断名称，浸润范围（重点关注与胆总管、十二指肠及脾脏的关系，如果涉及门静脉切缘，需要回报门静脉切缘是否受累），有无脉管瘤栓及神经浸润，胰腺被膜情况，淋巴结有无转移、TNM分期等部分组成。大体和显微镜所见描述要求，详细要求见附录4和附录5。此外，还可附有与药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。

附录4：胰腺癌标本大体所见的常规描述

（七）胰腺癌的鉴别诊断

1. 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变，导致胰管狭窄阻塞，胰液排出受阻，胰管扩张。主要表现为腹部疼痛，恶心，呕吐以及发热。与胰腺癌一样可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体质量下降等临床表现，二者鉴别如下：

（1）慢性胰腺炎发病缓慢，病史长，常反复发作，急性发作可出现血尿、淀粉酶升高，且极少出现黄疸症状。

（2）腹部CT检查可见胰腺轮廓不规整，结节样隆起，胰腺实质密度不均。

（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。

（4）血清IgG4的升高是诊断慢性胰腺炎的特殊类型——自身免疫性胰腺炎较敏感和特异的实验室指标，影像学检查难以鉴别时需要病理检查协助鉴别。

2. 壶腹癌：壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状，肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下：

（1）因肿瘤坏死脱落，胆道梗阻缓解，可出现间断性黄疸。

（2）十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏双边征。

（3）超声、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张，胆道梗阻部位较低，双管征，壶腹部占位病变。

（4）EUS检查：EUS作为一种新的诊断技术，在鉴别胰腺癌和壶腹癌有独到之处，能发现较小的病变并且能观察到病变浸润的深度、范围、周围肿大淋巴结等。

3. 胰腺囊腺瘤与囊腺癌：胰腺囊性肿瘤临床少见，多发生于女性患者。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段，肿瘤标志物CA19‑9无升高。超声、CT、EUS可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则，而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。

4. 胆总管结石：胆总管结石往往反复发作，病史较长，黄疸水平波动较大，发作时多伴有腹痛、寒战发热、黄疸三联征，多数不难鉴别。

5. 胰腺其他占位性病变：主要包括胰腺假性囊肿、胰岛素瘤、实性假乳头状瘤等，临床上肿物生长一般较缓慢，病程较长，同时可有特定的临床表现：如胰岛素瘤可表现发作性低血糖症状，胰腺假性囊肿患者多有急性胰腺炎病史，结合CT等影像学检查一般不难鉴别，必要时可通过穿刺活检及病理检查协助诊断。

三、胰腺癌的分类与分期

（一）胰腺癌的组织学类型。

参照2019版WHO胰腺肿瘤组织学分类（附录6）。

（二）胰腺癌的分期［美国癌症联合委员会（AJCC），第8版］。

1. 胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。

（1）原发肿瘤（pT）

pTx：不能评估。

pT0：无原发肿瘤证据。

pTis：原位癌，包括胰腺高级别胰腺上皮内肿瘤（PanIN3）、导管内乳头状黏液性肿瘤伴高级别上皮内瘤变、导管内管状乳头状肿瘤伴高级别上皮内瘤变以及黏液性囊性肿瘤伴高级别上皮内瘤变。

pT1：肿瘤最大径≤2 cm。

pT1a：肿瘤最大径≤0.5 cm。

pT1b：肿瘤最大径≤1 cm，＞0.5 cm。

pT1c：肿瘤最大径1-2 cm。

pT2：肿瘤最大径>2 cm，≤4 cm。

pT3：肿瘤最大径>4 cm。

pT4：任何大小肿瘤，累及腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉。

（2）区域淋巴结（pN）

pNx：无法评估。

pN0：无区域淋巴结转移。

pN1∶1-3个区域淋巴结转移。

pN2：≥4 个区域淋巴结转移。

（3）远处转移（pM）

pMx：无法评估。

pM0：无远处转移。

pM1：有远处移。

2. 胰腺癌TNM分期（表1）

四、治疗

（一）治疗原则

多学科综合诊治是任何分期胰腺癌治疗的基础，可采用多学科会诊的模式，根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、临床症状，有计划、合理地应用现有的诊疗手段，以求最大幅度地根治、控制肿瘤，减少并发症和改善患者生命质量。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、介入治疗和最佳支持治疗等。对拟行放、化疗的患者，应作Karnofsky（附录7）或ECOG评分（附录8）。

附录7：Karnofsky评分（KPS，百分法)  

                 附录8：Zubrod‑ECOG‑WHO 评分（ZPS，5分法)      

（二）外科治疗

1. 手术治疗原则

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存的唯一有效方法。然而，超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会。外科手术应尽力实施根治性切除（R0）。外科切缘采用1mm原则判断R0/R1切除标准，即距离切缘1 mm以上无肿瘤为R0切除，否则为R1切除。在对患者进行治疗前，应完成必要的影像学检查及全身情况评估，多学科会诊应包括影像诊断科、病理科、化疗科、放疗科等。

外科治疗前对肿瘤情况进行评估具有重要临床意义。术前依据影像学检查结果将肿瘤分为可切除、可能切除和不可切除三类而制定具体治疗方案。判断依据肿瘤有无远处转移，肠系膜上静脉或门静脉是否受侵犯；腹腔干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪间隙是否存在肿瘤等，详细内容参见附录9。

附录9：胰腺癌切除标准  

规范的外科治疗是获得良好预后的最佳途径，应遵循如下原则。

（1）无瘤原则：包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则和肿瘤供应血管的阻断等。

（2）足够的切除范围：

①标准的胰十二指肠切除术范围包括远端胃的1/3~1/2、胆总管全段和胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3 cm、十二指肠全段、近段15 cm的空肠；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。

②标准的远侧胰腺切除术：范围包括胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括左侧肾筋膜和部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

③标准的全胰腺切除术：范围包括胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫，可包括胃窦及幽门、肾筋膜、部分结肠系膜，但不包括结肠切除。

（3）安全的切缘：胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘，包括胰腺（胰颈）、胆总管（肝总管）、胃、十二指肠、腹膜后（是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫）、其他的软组织切缘（如胰后）等，其中胰腺的切缘要大于1 mm（镜下未见肿瘤残留），为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冷冻病理检查。

（4）淋巴结清扫：在标准的淋巴结清扫范围下，应获取＞15枚淋巴结。新辅助治疗后的患者，获取淋巴结数目可800 mL/d，超过10 d；无明显水电解质及酸碱平衡异常；无导致胃轻瘫的基础疾病；未使用影响平滑肌收缩药物。

②诊断主要根据病史、症状、体征、消化道造影、胃镜等检查。

③胃排空障碍的治疗主要是充分胃肠减压，加强营养心理治疗或心理暗示治疗；应用胃肠道动力药物；治疗基础疾病和营养代谢的紊乱。传统中医药治疗对促进胃肠道功能恢复，缩短胃排空恢复时间具有良好效果。

（4）其他并发症还有腹腔感染、胆瘘、乳糜漏以及术后远期并发症等。

8. 肿瘤可能切除者的外科治疗

肿瘤可能切除的患者获得R0切除率较低，最佳治疗策略一直存在争议。目前提倡新辅助治疗先行的治疗模式，即多学科讨论有可能获益患者考虑新辅助治疗（化疗，或者放化疗，或者诱导化疗后同期放化疗等），评估达到肿瘤降期，再行手术治疗。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到R0根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本数据评价。鉴于目前缺乏足够的高级别循证医学依据，对临界可切除胰腺癌患者推荐参加临床研究。如患者本人要求，亦可直接进行手术探查。不推荐这部分患者行姑息性R2切除，特殊情况如止血挽救生命除外。

9. 局部晚期不可切除胰腺癌的外科治疗

对于此部分患者，积极治疗仍有可能获得较好的治疗效果。对暂未出现十二指肠梗阻但预期生存期≥3个月的患者，若有临床适应证，可做预防性胃空肠吻合术；肿瘤无法切除但合并胆道梗阻患者，或预期可能出现胆道梗阻的患者，可考虑进行胆总管/肝总管空肠吻合术；十二指肠梗阻患者，如预期生存期≥3个月，可行胃空肠吻合术。术中可采用术中放疗、不可逆电穿孔治疗（纳米刀消融）等方式对肿瘤进行局部治疗，达到增加局部控制率，缓解疼痛的作用。术后需联合化疗±放疗。

（三）内科治疗

胰腺癌内科药物治疗可应用于各个期别的患者，包括可切除和临界可切除患者的术前新辅助/转化治疗、根治术后患者的辅助治疗、以及局部晚期或转移复发患者的治疗。内科药物治疗不仅可以延长患者的生存时间，同时可减轻晚期患者的疼痛、提高生命质量。根据患者病情及体力状况评分适时地进行药物及剂量的调整。重视改善患者生命质量及合并症处理，包括疼痛、营养、精神心理等。推荐内科药物治疗前对局部晚期和转移性胰腺癌进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。对晚期转移性胰腺癌标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行高通量测序寻找适合参与的临床研究或药物治疗。

1. 可切除或临界可切除胰腺癌的新辅助/转化治疗

可切除或临界可切除患者的新辅助/转化治疗的目的是提高手术R0切除率，从而延长患者无病生存期和总生存期。但目前尚缺乏高级别临床研究证据，建议开展相关临床研究。

对于体能状态好的、具有高危因素的可切除胰腺癌（如血清CA19‑9水平高、较大的胰腺原发肿瘤、广泛的淋巴结转移、严重消瘦和极度疼痛等）以及临界可切除胰腺癌患者，可考虑行术前新辅助/转化治疗。术前化疗后4-8周行根治手术，术后无复发或转移证据的患者，建议多学科评估后继续行辅助化疗，方案参考新辅助化疗的疗效反应或参考其他临床因素如患者一般状况以及化疗耐受性等。推荐吉西他滨为基础的两药联合方案，或三药联合的mFOLFIRINOX方案。常用方案详见表2。

对于体能状态较差，不能耐受手术治疗的患者，建议穿刺活检明确病理，后行晚期姑息化疗和最佳支持治疗。

2. 可切除胰腺癌的术后辅助治疗

根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均应行辅助化疗。辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物（5‑FU、卡培他滨或替吉奥）为基础的治疗；体能状态良好的患者，建议联合化疗，包括吉西他滨+卡培他滨、mFOLFIRINOX等。常用方案见表3。体能状态较差的患者，建议给予吉西他滨或氟尿嘧啶类单药，并予以最佳支持治疗。辅助化疗起始时间尽可能控制在术后12周内，持续时间为6个月。

3. 不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌

不可切除的局部晚期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。目前，治疗不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的常用化疗药物包括：吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇、5‑FU/LV、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、替吉奥、卡培他滨。靶向药物包括厄洛替尼。

依据患者体能状态选择一线化疗方案（表4）。对于一般状况好的患者建议联合化疗。常用含吉西他滨的两药联合方案，包括GN（吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇）、GP（吉西他滨/顺铂）、GX（吉西他滨/卡培他滨）、GS（吉西他滨/替吉奥）等。ECOGPS评分0~1者，可考虑三药联合的FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案。对于存在BRCA1/2胚系突变的晚期胰腺癌患者可能对铂类药物敏感，可考虑首选含顺铂或奥沙利铂的方案（GP或FOLFIRINOX、mFOLFIRINOX）。其他方案包括FOLFOX（奥沙利铂/5‑FU/LV）、CapeOx（奥沙利铂/卡培他滨）、FOLFIRI（伊立替康/5‑FU/LV）等常作为二线治疗方案。

联合化疗有效患者的后续治疗策略：

（1）继续应用之前的有效方案治疗；

（2）完全停止治疗；

（3）撤去之前联合方案中毒性较大的药物或者换一种新的药物进行维持治疗。

对于存在BRCA1/2胚系基因突变、经含铂的方案一线治疗≥16周后未进展的患者，采用多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂奥拉帕利单药进行维持治疗。

对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的患者，可参考胚系突变同等处理。如之前采用GN方案，则可采用吉西他滨单药维持；如之前采用（m）FOLFIRINOX方案，可考虑卡培他滨或5‑FU/LV，或FOLFIRI方案进行维持治疗（因奥沙利铂的累积神经毒性，不推荐奥沙利铂维持治疗）。

一线治疗失败的患者，如果身体状态良好，可选择纳米脂质体伊立替康+5‑FU/LV，或可依据一线已使用过的药物、患者合并症和不良反应等选择非重叠药物作为二线化疗，或参加临床研究。

对于有特殊基因变异的晚期胰腺癌（如NTRK 基因融合、ALK基因重排、HER2扩增、微卫星高度不稳定）等，有研究显示其对应的靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗具有一定疗效。首先推荐此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医师指导下采用特殊靶点靶向药物的治疗或免疫治疗。

如果体能状态较差，建议行单药治疗或（和）最佳支持治疗。一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续化疗尚存在争议，无明确化疗方案，建议开展临床研究。化疗后疗效评价可采用WHO实体瘤疗效评价标准和RECIST标准，具体见附录10和附录11。

（四）放射治疗

放射治疗是胰腺癌的重要局部治疗手段之一，贯穿各个分期。可手术切除局限性胰腺癌，如因内科疾病不耐受手术或拒绝手术，推荐精准根治性放射治疗结合同期化疗增敏，是提高这部分患者长期生存的新选择。临界可手术切除患者可直接接受高剂量放疗或联合化疗，根据治疗后疗效决定是否行手术切除。同期放化疗是局部晚期胰腺癌的首选治疗手段。对于寡转移（转移灶数目及器官有限）的胰腺癌患者，可通过同时照射原发灶、转移灶，实现缓解梗阻、压迫或减轻疼痛以及提高肿瘤局部控制的目的。胰腺癌的术后放疗的作用尚存争议，对于胰腺癌术后局部残存或切缘不净者，术后同步放化疗可以弥补手术的不足。调强放疗技术以及基于多线束（X射线或γ射线）聚焦的立体定向放射治疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）技术正越来越多地用于胰腺癌的治疗，放疗剂量模式也逐渐向高剂量、少分次（大分割放疗）方向改变，局部控制率、疼痛缓解率以及生存率都获得了改善和提高，但仍需大型Ⅲ期临床试验进一步证实。

1. 胰腺癌的放疗指征

（1）可手术切除胰腺癌：对于拒绝接受手术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期胰腺癌，推荐接受高剂量少分次或SBRT，同时结合新辅助或同期放化疗。SBRT的总剂量和分割剂量尚无明确的标准，目前推荐的分割剂量为25-45 Gy/5次或33-40 Gy/5次，每次6.6-8.0 Gy。

（2）临界可切除的胰腺癌：对于临界可切除胰腺癌的放射治疗，目前没有标准模式。可以直接针对肿瘤区行高剂量少分次放疗或SBRT，放疗后行手术提高R0切除率，有利于改善患者生存。新辅助放化疗时，放疗总剂量为45~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，每周5次照射，也可使用总剂量36 Gy，每次2.4 Gy，每周5次照射。推荐可手术切除患者，新辅助放、化疗后4周左右手术；而对于临界可切除患者，手术最佳时间是新辅助放化疗后4~8周，以便肿瘤有足够的时间充分缩小后手术。也可以在8周以上接受手术，但放疗所致的纤维化可使手术难度增加。

（3）局部晚期胰腺癌：对于局部晚期胰腺癌，推荐接受高剂量少分次调强放射治疗或SBRT同时联合新辅助或同期放、化疗。与常规放疗模式相比，可拥有更好的预后。

（4）寡转移性胰腺癌：全身系统治疗疗效好，或进展速度相对慢的转移性胰腺癌患者，原发灶和转移灶均接受高剂量放疗，局部控制率可转化成生存时间延长。

（5）复发性胰腺癌：术后或射频治疗等其他局部治疗后复发性胰腺癌患者，因胃肠改道不利于显影及之前的治疗损伤，行放疗较初诊患者风险高。

（6）术后辅助放疗：术后辅助放疗尚存争议，目前缺乏高级别的循证医学依据。与单独化疗相比，采用常规放疗模式联合化疗可改善肿瘤局部复发率。放疗总剂量为45~50.4 Gy， 分割剂量每次1.8~2 Gy，高复发危险的部位可加量5~9 Gy。

2. 放疗技术

SBRT和IMRT技术包括容积旋转调强放疗技术及螺旋断层调强放疗等，比三维适形放疗拥有更好的剂量分布适形性和聚焦性，结合靶中靶或靶区内同步加量放疗剂量模式，可在不增加正常组织受照剂量的前提下，提高胰腺肿瘤照射剂量。开展胰腺癌的精准放射治疗，细化到放疗各个环节，提高靶区勾画准确度，减少摆位误差以及呼吸运动等因素干扰至关重要。

3. 放疗靶区

对于未手术切除的病变，推荐照射胰腺原发灶或复发病灶、转移性淋巴结，不包括区域淋巴结引流区。

术后放疗的靶区体积应基于手术前CT扫描结果或手术置入的银夹确定，应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区。

4. 放疗剂量

提高放疗剂量是提高胰腺癌局控率的关键因素之一，采用剂量模式要根据设备技术决定，可选范围40-70 Gy/5-20次，生物有效剂量越高局控率越高，前提是要保证避免或降低胃肠放射损伤发生。常规剂量模式总量为 45-54 Gy，单次剂量为1.8-2.0 Gy。

5. 同期化疗

同期化疗方案单药首选采用吉西他滨 或氟尿嘧啶类（5‑FU持续静脉滴注，或卡培他滨，或S‑1），或者给予多药联合吉西他滨或氟尿嘧啶类为基础的方案。

6.术中放疗

术中放疗通常计划性实施或者在剖腹探查术中发现肿瘤无法切除、术中肿瘤切缘较近或切缘阳性时采用。建议术中电子线照射放疗15-20 Gy，术后（1个月内）补充体外照射30 Gy/10 f或40 Gy/20 f。

（五）ERCP及相关治疗

单纯的诊断性ERCP操作已不推荐作为胰胆系统疾病的诊断首选，而更多的是进行治疗性ERCP操作过程中进行胰胆管造影诊断。胰腺癌 ERCP 诊治作用流程图见附录12。

1. ERCP用于胰腺癌术前减黄的治疗

胰腺癌压迫胆管狭窄导致的胆汁淤积理论上会提高手术治疗后的并发症发生率，导致术后高致死率及致残率，术前引流亦可以提高肝脏的合成功能，提高内源性毒素的清除以及改善消化道黏膜功能，从而有助于手术的顺利进行。而有手术适应证的胰腺癌患者术前减黄治疗需要谨慎考虑，有随机对照试验的研究结果表明，在手术可接受的黄疸范围内（≤250 μmol/L），直接手术的患者术后效果要优于术前应用胆道支架进行减黄处理的患者。因此应当严格掌控术前引流减黄者的适应证选择。

术前减黄适应证如下：

（1）伴有发热，败血症，有较明显的胆管炎等症状，需要术前改善相关症状者。

（2）症状严重，瘙痒及化脓性胆管炎患者。

（3）各种原因导致手术延误者。

（4）需要术前放、化疗的患者。

减黄尽量应用鼻胆引流管（ENBD），或可取出胆管支架，避免使用不可取出的裸金属支架。

2. ERCP在无手术适应证胰腺癌治疗中的作用

80%以上的胰腺癌患者在其初诊时因为局部侵犯进展或是远处转移而不能行根治性手术治疗，因此胰腺癌患者的姑息治疗显得特别重要，其目标是缓解症状、改善生命质量。晚期胰腺癌患者70%~80%会出现胆管梗阻症状，晚期胰腺癌姑息治疗主要目的为胆管减压。相对于PTCD，内镜下胆管引流虽然有插管失败、胰腺炎等风险，但成功置管引流的机会更大，支架定位更准确，较少发生出血、胆漏等危险，总体并发症发生率较PTCD低。一般而言，推荐ERCP为姑息性胆管引流的首选方法，只有当不具备ERCP条件、操作失败或内镜治疗效果不佳时才考虑采用PTCD。基于疗效及成本效益分析，建议对于预期生存