重庆壮渠建筑劳务有限公司“7·21” 高处坠落事故调查报告

2022年7月21日，重庆壮渠建筑劳务有限公司承接的重庆轨道交通24号线一期工程土建5标项目广阳湾车站开挖支护劳务施工项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失141万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，区政府办公室、区公安分局、区总工会、经开区生态环境监管局等单位为成员，并邀请区纪委监委机关、区检察院参加的南岸区人民政府“7·21”事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程及事故发生单位概况

（一）工程相关情况

工程名称：重庆轨道交通24号线一期工程土建5标项目

工程地点：重庆轨道交通24号线广阳湾站

建设单位：重庆市轨道交通（集团）有限公司

监理单位：北京中铁城业工程建设监理有限公司·重庆联盛建设项目管理有限公司（联合体）

施工单位：中国铁建大桥工程局集团有限公司

广阳湾车站开挖支护劳务施工项目单位：重庆壮渠建筑劳务有限公司

（二）事故单位概况

重庆壮渠建筑劳务有限公司（以下简称：壮渠公司），统一社会信用代码：915001166965910***，类型：有限责任公司（自然人独资），住所：重庆市江津区几江街道红碑石路1-6号，法定代表人：邓*盛，注册资本：叁仟万元整，成立日期：2009年12月03日，营业期限：2009年12月03日至永久，经营范围：一般项目：砌筑作业劳务分包壹级、木工作业劳务分包壹级、抹灰作业劳务分包资质、石制作业劳务分包资质、钢筋作业劳务分包壹级、混凝土作业劳务分包资质、脚手架作业劳务分包壹级、模板作业劳务分包壹级、焊接作业劳务分包壹级（以上范围凭资质证书执业）；土石方工程；园林绿化工程（凭资质证书执业）；园林景观设计；建筑机具租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

二、事故发生经过、应急救援和事故报告情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2022年7月21日，壮渠公司承接的重庆轨道交通24号线一期工程土建5标项目广阳湾车站开挖支护劳务施工项目正在施工作业。17时25分许，杂工陈*伟在施工通道右侧通道内，站在台车上进行通风管道维修作业过程中，从台车操作平台（平台距地面高度为4米）坠落至地面，现场工友发现后立即通知管理人员，壮渠公司安全员李*伟驾车将陈*伟送至重医附二院江南分院抢救。20时许，陈*伟经抢救无效死亡。

（二）死者基本情况

死者：陈*伟。

（三）事故报告情况

事故发生后，中国铁建大桥工程局集团有限公司及时向政府部门报告了该起事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成陈*伟1人死亡，直接经济损失141万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

人的不安全行为：作业人员陈*伟违规作业，在未取得高处作业资质、且未佩戴安全绳的情况下，站在距地面4米高的台车操作平台进行通风管道维修作业。

（二）事故发生的间接原因

壮渠公司安全生产主体责任落实不到位，主要表现为：

1.未健全全员安全生产责任制（建立了总经理、经理、分管安全生产副经理、安全科、安全科经理、专职安全员的职责，无其他人员职责），也未明确各岗位的责任人员和考核标准等内容；

2.未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除陈*伟未取得高处作业资质的情况下从事高处作业、且未佩戴安全绳的事故隐患，未监督陈*伟按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（三）事故性质

经调查分析，认定本次事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关职能部门履职情况

市住房和城乡建设委员会

（一）安管总站

按照市领导在《关于2021年一季度中心城区市级重大基础设施项目推进情况的报告》上的批示要求，安管总站严格审查了重庆轨道交通24号线一期工程安全提前介入指导条件，审查合格后，报市住房城乡建委审批同意后，正式对24号线一期工程开展安全提前介入指导工作。2022年1月至7月，安管总站组织召开了9次安全管理工作会；组织开展了2022年建筑工地春节期间疫情防控及节后开（复）工安全生产专项检查、防高坠专项检查、有限空间专项检查、起重机械专项检查、质量安全飞行专项检查等工作。

（二）分管领导

2022年1月至事故调查组调查时，安管总站分管领导许*海副站长共计组织召开安全生产会议7次，开展安全检查85次，其中对24号线一期检查4次，对检查发现的安全隐患已督促监督机构整改到位。

（三）监督二科

按照《关于调整部分市管项目监督人员和下放属地项目联系指导人员的通知》（渝建安发〔2022〕12号）要求，监督二科于2月18日，正式对轨道交通24号线一期工程开展安全提前介入指导工作。开展了以下专项工作部署：2022年2月10日，按照《关于统筹做好2022年建筑工地春节期间疫情防控及节后开（复）工安全生产工作的通知》要求，督促施工单位进行开（复）工前隐患排查；2022年3月10日，按照《关于印发重庆市房屋市政工程预防高处坠落事故专项工作方案的通知》要求，督促参建单位落实防高坠一日三检双签字工作；2022年3月10日，按照《关于深刻吸取江苏镇江新区“3·8”火灾事故教训开展建筑施工消防安全专项检查的通知》要求，督促施工单位进行消防隐患排查；2022年4月14日，按照《关于全面加强房屋市政工程施工现场工程机械车辆安全管理工作的通知》要求，督促施工单位对现场机械车辆加装倒车影像和声光报警装置；2022年5月20日，按照《房屋市政工程防高坠安全技术要点》要求，督促施工单位落实防高坠有关措施；2022年6月30日，按照《有限空间作业安全生产管理规定》要求，督促施工单位落实有限空间安全管理有关措施。

（四）监督员

2022年2月至事故调查组调查时，按照监督工作计划和专项检查工作部署，监督人员（主监督员陈*、辅监督员龙*阳）对该项目开展了7次安全检查（2022.2.25、2022.3.17、2022.4.14、2022.4.27、2022.5.20、2022.6.8、2022.6.30），发现各类问题和安全隐患14项，均已督促责任单位整改销项，对存在的一般隐患或习惯性违章行为进行2次简易处罚，罚款0.2万元。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议免于责任追究人员

陈*伟，安全意识淡薄，在未取得高处作业资质、且未佩戴安全绳的情况下，站在4米高的台车操作平台上进行通风管道维修作业，导致此次高处坠落事故发生，对本次事故负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪[1]，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

邓*盛，壮渠公司法定代表人，履行主要负责人职责不到位，未健全本单位全员安全生产责任制，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除陈*伟未取得高处作业资质从事高处作业，且未佩戴安全绳的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定[2]，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定3，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚。

壮渠公司，作为生产经营单位，其安全生产责任制未明确各岗位的责任人员和考核标准等内容；从事高处作业的工人陈*伟未取得高处作业相关资质；事故隐患排查不到位，未采取技术、管理措施及时发现并消除陈*伟未取得高处作业资质从事高处作业，且未佩戴安全绳的事故隐患；未监督陈*伟按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十五条[3]之规定，对本次事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[4]之规定，建议对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：

（一）壮渠公司应当建立健全本单位全员安全生产责任制，并在责任制中明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准。

（二）壮渠公司应当加强从业人员的安全教育培训，特种作业人员应经专门培训并取得相应资格后方可上岗作业。

（三）壮渠公司应当加强作业现场管理，监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时发现并消除生产安全事故隐患。

（四）重庆市安管总站要按照相关法律法规，加强对管辖范围内的建设施工项目监管，督促企业落实安全生产主体责任。

南岸区人民政府“7·21”事故调查组

2022年8月22日

[1] 重大责任事故罪 在生产、作业过程中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。第三十条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。