安委督〔2014〕28号：辽宁省恒大煤业公司“11·26”煤尘爆燃事故[督办结果]

2014年11月26日2时34分，辽宁省阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司（以下简称恒大公司）5336综放工作面发生一起重大煤尘爆燃事故，共造成28人死亡，50人受伤（其中：事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡1人），事故直接经济损失6668.16万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理、马凯副总理、杨晶和王勇国务委员作出重要批示，对事故抢险、伤员救治、善后处置、调查处理和加强安全生产等工作提出了明确要求。国家安全监管总局杨栋梁局长、王德学副局长作出具体安排，国家煤矿安监局李万疆副局长率工作组赶赴事故现场，传达中央领导同志的重要批示，指导事故救援工作。

省委书记王珉、省长李希接到事故报告后，第一时间对相关工作进行部署。省长李希、副省长谭作钧和潘利国率相关部门负责人赶赴事故现场，指导事故抢险救援、伤员救治及善后处理等工作。

11月26日，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》和辽宁省政府相关规定，辽宁煤监局会同省安监局、省煤管局、省监察厅、省公安厅、省总工会和阜新市政府成立阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11•26”重大煤尘爆燃事故调查组(以下简称事故调查组)，辽宁省人民检察院应邀派员参加，同时聘请6名煤矿安全生产领域专家组成专家组，参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过井下现场勘验、调查取证和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

（一）阜新矿业（集团）有限责任公司概况

阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团）前身为阜新矿务局，始建于1949年1月，2002年6月改制为阜矿集团，省属国有企业，其中本埠生产煤矿6处，核定生产能力990万吨/年。

（二）恒大公司概况

恒大公司位于阜新市海州区境内，隶属于阜矿集团。1978年建井，1987年投产，设计生产能力120万吨/年，2009年核定生产能力为150万吨/年。

恒大公司井田南北走向长3.70km，东西倾斜宽2.65km，面积10.81km2。含煤地层为白垩系下统阜新组，自下而上共沉积高德层群、太平层群、中间层群、孙家湾层群、水泉层群等五大层群，有20个可采煤层。

恒大公司2012年度瓦斯等级鉴定结果为煤与瓦斯突出矿井。2014年，矿井测定绝对瓦斯涌出量182.28m3/min，相对瓦斯涌出量63.56m3/t。现开采煤层是太下煤层，为非突出煤层，原始瓦斯含量6.91 m3/min。太下煤层属Ⅰ类容易自燃煤层，挥发份为37.8%，自然发火期3～6个月。煤尘爆炸指数41.52%，具有爆炸性。矿井具有冲击地压危险。

矿井采用立井单水平开拓，现生产水平为-650米水平，有三个立井，通风方式为中央并列与对角混合式，通风方法为抽出式。主要通风机型号为GAF-28-14-2，矿井总入风量15033 m3/min，总回风量15338 m3/min。

矿井南北两翼开采，现有2个采区，布置2个采煤工作面和4个掘进工作面。即南翼126采区1361综采工作面、126改造皮带道掘进工作面（半煤岩）、1361瓦斯道掘进工作面（岩掘）和126改造风道掘进工作面（岩掘）；北翼153采区5336综放工作面和5338回风顺槽掘进工作面（煤掘）。

矿井建有地面固定抽采泵站3座、井下移动抽放泵站2座，共有抽采泵17台，总抽采能力4910m3/min。

矿井安装了KJ2000N安全监控系统、KJ128A井下人员定位系统、紧急避险系统、压风自救系统、供水施救系统和通信联络系统，安全避险六大系统齐全。

矿井装备健全的综合防尘供水系统，水源分别取自地面净化储水池（800m3×2），井下有230m3/h的供水水源。通过Φ219主干、Φ159分干、Φ108支干管路将水输送到各消（防）尘地点，水量充足，分、支干管路每50m设置一个三通阀门，用于巷道消尘。

（三）恒大公司证照情况

1.采矿许可证由辽宁省国土资源厅颁发，证号：C2100002010041120060751，有效期至2015年12月6日。

2.安全生产许可证由辽宁煤矿安全监察局颁发，编号：(辽)MK安许证字〔20130205〕，有效期至2016年12月29日。

3.营业执照由阜新市工商行政管理局颁发，注册号：210900004009805，有效期至2015年12月6日。

4.矿长李庆刚的安全资格证由辽宁省煤炭工业管理局颁发，证书编号：第13021010911281号，有效期至2015年12月31日。

恒大公司证照齐全有效。

（四）事故地点概况

事故发生地点为5336综放工作面。该工作面走向390m，倾向180m，开采的煤层为太下2、3层，煤层厚度7.6～10.6m，平均厚度8.66 m，煤层倾角3°～10°。

该工作面回风顺槽设计净断面积17.25m2，运输顺槽设计净断面积15.16m2。设有专用瓦斯道，设计净断面积6.1m2。采用锚杆+锚索+钢筋梯+金属网联合支护。

该工作面使用111台ZF9360-22/35型液压支架支护，上、下部各使用4台ZF9360-23/37排头支架进行支护，下端头使用3台ZFT25260-23/37端头支架配合单体π型钢梁支护，上端头使用单体π型钢梁支护。

采煤工艺为走向长壁后退式，综采放顶煤，全部垮落法管理顶板，MG300/700-WD型采煤机双向割煤，截深0.6m，SGZ-764/630(36S)、SGZ8-764/630(69S) 型刮板运输机运煤，采煤高度3.2m，放煤高度5.46m，采放比1：1.71,日推进度为1.8m。

该工作面入风量1420 m3/min，采用局部通风机进行均压通风，回风风量2100 m3/min，绝对瓦斯涌出量48.09 m3/min，抽采量33.39 m3/min，风排瓦斯量14.7 m3/min，抽采率69.43%。

该工作面采用综合防尘措施，即实施注水预先湿润煤体、风流净化、转载点喷雾、采煤机内外喷雾、架间喷雾、定期冲洗煤帮等防尘措施。入风、回风顺槽按规定设有隔爆设施。

该工作面2014年9月3日开始回采，截止11月25日已回采151.5 m。

二、事故发生及抢救经过

（一）事故发生经过

事故发生当班，5336工作面区域共有综采一队、综维一队、综维二队、大修一队四个单位作业。

11月25日21时，综采一队跟班副队长葛文新组织召开班前会，当班出勤34人，其中29人在工作面采煤，5人在运输顺槽辅助工作，主要任务是接上班从61#液压支架向上采煤，然后做缺口向下开采，回采1.5个循环进度。

综维一队当班出勤15人，其中：5人在5336综放工作面运输顺槽进行超前支护和文明生产，10人在153轨道下山维修；综维二队当班出勤20人，其中：8人在5336综放工作面清扫浮煤、打炮眼，12人在5336综放工作面回风顺槽维修巷道；大修一队当班出勤10人，在5336综放工作面回风顺槽维修巷道。

在此区域作业的还有通风区、质检大队、调运队等单位9人。巷修副总工程师蒋力在此区域带班。

上述89人于22时后陆续到达5336综放工作面及相关作业地点，开始工作。

26日2时36分，5336综放工作面瓦检员刘大国向矿调度汇报“5336工作面冲出一股火流，发生事故了！快来救人”。

（二）事故抢救经过

得到事故信息后，矿调度立即向矿领导汇报。2时38分恒大公司经理李庆刚、总工程师周万起赶到调度室，随后恒大公司相关领导相继赶到调度室，了解情况后，启动应急预案，成立了地面和井下救灾指挥部。2时42分向阜矿集团调度室进行了汇报。阜矿集团领导接到事故汇报后，陆续赶到恒大公司救灾指挥部，安排抢险救援工作，并向有关部门进行汇报。

恒大公司救灾指挥部成立后，当即安排南翼井下值班副总工程师韩叶、高云鹏带领采煤二队、掘进一队、掘进二队、掘进三队等共计72人，赶赴事故地点进行抢救。救援人员到达5336综放工作面回风顺槽、运输顺槽外，遇到从灾区撤出的自救、互救受伤人员，立即将受伤人员运送至副井井口。

2时40分，恒大公司救护队接到救灾指挥部命令，于3时25分，到达5336综放工作面回风顺槽材料道，发现两道风门损坏，设置临时风门，恢复工作面通风系统。

2时56分，阜矿集团救护大队值班室接到报警电话，3时15分，赶到恒大公司救灾指挥部，随即入井。3时51分，到达工作面运输顺槽，沿运输顺槽进行探查至回风顺槽材料道临时风门处，共发现遇难人员24人，受伤人员8人。随后与其他增援救护队将受伤人员陆续运至副井井底，交付其他救护人员升井，最后将遇难的24人运出灾区。

6时06分，现场救援工作结束。

事故区域内共89人，其中：遇难28人（其中2人在送往医院途中死亡，2人医治无效死亡），受伤50人，安全升井11人。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

5336综放工作面72#～76#支架处在处理片冒的大块煤岩体时，违章放“糊炮”爆破大块煤岩，扬起的煤尘达到爆燃浓度，放炮引起煤尘爆燃。

（二）管理原因

1.恒大公司综采一队违章指挥和违章作业，阜矿集团以及恒大公司相关安全措施、安全管理和教育培训不到位，是事故发生的主要原因。

（1）违章指挥，违章作业。现场管理人员违章指挥，作业人员违章放“糊炮”爆破大块煤岩，违反了《煤矿安全规程》第三百二十八条严禁裸露爆破的规定和《5336综放工作面作业规程》（以下简称《作业规程》）严禁放“糊炮”、“明炮”处理大块的规定。

（2）超定员多地点违规作业。事故当班，综采一队、综维一队、综维二队、大修一队等队伍在事故区域多地点同时作业，5336综放工作面作业人数超过规定，违反了该矿《作业规程》关于采煤工作面人数不超过25人和省煤管局《关于简化生产系统提高劳动效率严格控制井下作业人员的通知》（辽煤生产〔2006〕242号）关于采煤工作面小班作业人数不超29人的规定；恒大公司生产及安全管理人员未采取有效措施予以制止。

（3）安全措施不落实。2014年3月，阜矿集团制定下发了《关于印发采煤工作面放炮管理的有关规定的通知》（阜矿生字〔2014〕36号），对采煤工作面放炮作业提出严格明确的要求，但现场作业人员未按规定执行，安全监督管理人员未能及时发现并制止。

（4）技术管理不到位。《作业规程》编制不严谨、不细致；审查、审批作业规程工程技术管理人员不认真，没有发现存在的问题，把关不严格；《作业规程》贯彻落实流于形式。

（5）安全教育培训不到位。阜矿集团和恒大公司对干部职工安全教育培训重视不够，员工安全意识淡薄，“三违”现象时有发生，自主保安和群体保安意识差。

（6）阜矿集团生产技术处对恒大公司井下生产组织指导不力；阜矿集团安监局组织开展煤矿安全生产检查不到位，动态安全检查不够，未能有效组织开展安全生产隐患排查。阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施对5336工作面存在超定员多地点违规作业的问题予以制止。

（7）阜矿集团公司董事长、总经理对集团公司生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业的问题失察。

2.省煤炭工业管理局有关部门对阜矿集团恒大公司安全生产监管不力，是事故发生的重要原因。

（1）省煤炭工业管理局作为受省政府委托、主管全省煤炭行业发展和煤矿安全监管工作的直属机构，其下设的煤矿安全监督管理局对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查不到位，组织开展动态监督检查不够，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。

（2）省煤炭工业管理局派驻阜矿集团督导组对阜矿集团恒大公司安全生产防范措施落实情况监督检查不到位，未能有效组织开展动态的安全检查，没有及时发现和纠正恒大公司超定员多地点违规作业的问题。

3.辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局对阜矿集团恒大公司安全监察存在薄弱环节，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，阜矿集团恒大公司“11•26”重大煤尘爆燃事故为责任事故。

四、对事故有关责任人员处理建议

（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员

蒋力，恒大公司副总工程师，负责全矿巷道维修技术管理工作，事故当班，井下带班矿领导。鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）建议移交司法机关追究刑事责任人员

1.司炳吉，恒大公司综采一队放炮员。负责当班5336工作面放炮工作。违章放“糊炮”处理大块煤岩，导致发生煤尘爆燃事故。对该起事故负直接责任。建议移交司法机关依法处理。

2.赵洪全，恒大公司综采一队班长，负责当班5336工作面安全生产全面工作。违章指挥工人在工作面放“糊炮”处理大块煤岩，导致发生煤尘爆燃事故。对该起事故负直接责任。建议移交司法机关依法处理。

3.葛文新，恒大公司综采一队安全副队长，负责综采一队当班井下安全生产全面管理工作。超定员组织综采一队当班34人在5336综放工作面作业；没有采取有效措施制止违章放“糊炮”处理大块煤岩行为。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。

4.时福平，中共党员，恒大公司经理助理，全面负责5336综放工作面区域安全生产工作。没有正确履行职责，超定员组织采煤生产和多地点违规作业，组织5336工作面安全生产工作不力，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。

5.周万起，中共党员，恒大公司总工程师，全面负责恒大公司技术管理工作。没有正确履行职责，对规程措施的编制、审批过程把关不严；对5336工作面超定员多地点违规作业的问题没有采取有效措施予以制止；对综采一队贯彻作业规程情况的监督检查存在薄弱环节。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。

6.张殿国，中共党员，阜矿集团安全监察局驻恒大公司安全监察处处长，负责安监处全面工作。没有正确履行职责，抓煤矿安全监察工作措施不力，安全隐患排查和动态安全检查组织不到位；对5336工作面超定员多地点违规作业的问题没有采取有效措施予以制止。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。

7.李庆刚，中共党员，恒大公司董事长、经理、党委副书记，公司安全生产第一责任者。没有正确履行职责，同意该矿5336工作面超定员多地点违规作业，组织煤矿安全生产工作措施不力，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。建议移交司法机关依法处理。

以上人员待司法机关作出处理后，建议由具有管辖权的单位给予纪律处分或做出相应处理。

（三）建议给予纪律处分人员

1.张子安，中共党员，恒大公司综采一队队长，全队安全生产第一责任者。没有正确履行职责，组织作业班组贯彻执行《作业规程》措施不力；对综采一队井下作业人员日常管理和教育不到位，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。

2.张岩东，中共党员，恒大公司综采一队技术主管，负责全队技术管理工作。没有正确履行职责，对井下作业人员安全教育培训不到位，对《作业规程》和安全技术防范措施贯彻落实情况检查不力，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

3.代军，中共党员，恒大公司生产技术科科长，负责生产技术科全面工作。没有正确履行职责，对《作业规程》贯彻执行情况监督不力，组织开展煤矿安全生产监督检查不到位，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。

4.刘伟，中共党员，恒大公司生产技术科主管工程师，负责生产技术科技术管理工作。没有正确履行职责，对《作业规程》贯彻执行情况的监督检查存在薄弱环节，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

5.周东琦，恒大公司生产技术科采煤专责，负责检查作业规程和安全技术措施的执行情况等方面工作。没有正确履行职责，对《作业规程》和安全技术措施的执行情况没有认真检查，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予降级处分。

6.张军，中共党员，恒大公司安监科科长，负责安监科全面工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，组织安监科开展煤矿安全监察和隐患排查工作存在薄弱环节，动态监督检查不够，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。

7.江连野，中共党员，恒大公司安监科主管工程师（兼采煤专责），负责安监科技术管理及采煤安全监察工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，动态监督检查不够。对该起事故负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

8.顾焱，中共党员，恒大公司质量监察大队队长，负责质量监察大队全面工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点作业问题没有采取有效措施予以制止，动态监督检查不够，对事故当班安检员管理教育不到位，对安检员开展安全生产监督检查工作组织不力。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。

9.李孝红，中共党员，恒大公司副总工程师，协助总工程师和安监处处长负责全矿安全技术监督检查工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，组织开展对工作面《作业规程》的贯彻落实情况监督检查不到位，动态监督检查不够，事故当班出现了5336工作面作业人员违规放“糊炮”行为。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。

10.孙百玉，中共党员，恒大公司副经理，负责全公司生产管理工作。没有正确履行职责，对5336工作面安全生产工作检查指导不到位。对该起事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤职、党内严重警告处分。

11.刘志鹏，中共党员，恒大公司党委书记，负责公司党委全面工作，全公司安全思想教育第一责任者。没有正确履行职责，抓煤矿安全思想教育工作存在薄弱环节，对安全生产文件规定和规章制度的落实情况检查指导不到位。对该起事故负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议撤销党内职务处分。

12.王玉学，中共党员，阜矿集团生产技术处处长，负责生产技术处全面工作。没有正确履行职责，对恒大公司井下生产组织指导不力，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

13.钱利新，中共党员，阜矿集团安监局监察处处长，负责安全监察处全面工作。没有正确履行职责，组织开展安全监察和隐患排查不到位，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，动态监督检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

14.王宝新，中共党员，阜矿集团副总工程师，协助总工程师负责采、掘技术工作，协助生产副总经理负责集团公司矿井生产准备工作。没有正确履行职责，对5336工作面超定员多地点违规作业问题没有采取有效措施予以制止，对恒大公司《作业规程》贯彻执行情况检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

15.朱光宗，中共党员，阜矿集团副总工程师兼安监局副局长，分管安监局安全技术和管理工作。没有正确履行职责，对下属煤矿井下工作面超定员多地点违规作业问题监督检查存在薄弱环节，动态安全检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

16.李伟民，中共党员，阜矿集团安监局常务副局长，2014年1月6日，阜矿集团总经理生产办公例会决定，李伟民协助李书仁做好安全和安监局工作，负责集团公司安监局日常工作。没有正确履行职责，未能有效组织开展隐患排查和安全生产检查，对5336工作面超定员多地点违规作业的问题没有采取有效措施予以制止。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

17.李书仁，中共党员，阜矿集团安监局局长，2014年1月6日，集团公司总经理生产办公例会决定，由李书仁兼管生产工作。没有正确履行职责，抓煤矿安全生产工作不到位，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降级、党内严重警告处分。

18.王海兵，中共党员，阜矿集团总工程师，负责阜矿集团本埠煤矿技术管理工作。没有正确履行职责，对井下采煤工作面作业规程、相关技术防范措施的贯彻执行情况检查指导不够，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记大过处分。

19.陈玉利，中共党员，阜矿集团副董事长、总经理，负责阜矿集团全面行政工作。督促分管领导抓安全生产管理工作不够，对阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。

20.刘福祥，中共党员，阜矿集团董事长、党委书记，负责阜矿集团董事会和党委全面工作。对阜矿集团生产技术处和安监局没有采取有效措施制止恒大公司违规作业问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予记过处分。

21.耿文涛，中共党员，辽宁省煤炭工业管理局煤矿安全监督管理局二室主任兼驻阜矿集团督导组组长，负责驻阜矿集团督导组全面工作。对阜矿集团恒大公司安全生产防范措施落实情况监督检查不到位，没有及时发现和纠正恒大公司超定员多地点违规作业的问题。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和五十四条规定，建议给予记大过处分。

22.石红军，中共党员，辽宁省煤炭工业管理局煤矿安全监督管理局副局长，分管辽西、辽南辖区内煤矿的安全监督管理工作。对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查不到位，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和五十四条规定，建议给予记过处分。

23.栗荣良，中共党员，辽宁省煤炭工业管理局煤矿安全监督管理局局长，负责煤矿安全监督管理局全面工作。对阜矿集团恒大公司安全生产监管和日常安全检查督促指导不力，组织开展动态监督检查不够。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条和五十四条规定，建议给予记过处分。

24.李文革，中共党员，辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局副局长，分管辽西辖区省属国有煤矿安全监察工作。对阜矿集团恒大公司安全监察存在薄弱环节，对恒大公司超定员多地点违规作业的问题失察。对该起事故负重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予记过处分。

五、对事故发生单位及主要负责人行政处罚的建议

1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第三款规定，建议对恒大公司处罚款200万元。

2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十八条第三款规定，建议对恒大公司主要负责人李庆刚处上一年年收入60%的罚款，计13.9万元。

3.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条规定，建议由颁发证照的部门撤销恒大公司主要负责人李庆刚的矿长安全资格证，终身不得担任煤炭行业生产经营单位的主要负责人。

六、事故防范措施

（一）切实解决安全生产摆位问题。阜矿集团要真正把习近平总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价，这要作为一条不可逾越的红线”的重要指示从思想和行动上落到实处，认真落实《安全生产法》和煤矿安全生产“双七条”，依法管矿、依法治矿。集团公司各级领导越是在经济困难时期，越要保持清醒头脑，牢固树立“安全第一”的思想，始终把保护矿工生命安全放到首位，不安全坚决不生产。

（二）切实落实企业安全生产主体责任。阜矿集团要认真履行法律赋予的安全生产主体责任，严格执行法律法规和各项规章制度，要把安全责任层层分解落实到科室、区队、班组，覆盖到煤矿生产的各个环节、各个岗位；全面开展以反“三违”为主要内容的专项治理，通过不间断地开展突击检查、夜间巡查，严肃查处“三违”行为，切实解决干部对“三违”看惯了、现场作业人员干惯了的问题。

（三）切实加强劳动组织管理。阜矿集团要根据生产安全条件合理安排各矿生产计划，产量计划不得超过批准的核定生产能力；各生产矿井要简化生产布局，合理集中生产，切实减少用人环节，按照计划合理确定生产强度，认真核算井下劳动定员，严格按照定员均衡组织生产和检修，作业地点要实行限员挂牌管理，严禁超定员组织生产，坚决杜绝多区队在同一生产区域集中作业。

（四）切实加强和改进技术管理工作。要提高技术管理人员业务素质和责任心，严格规程和安全技术措施的制订、审查、审批和落实。制定的规程和安全技术措施既要符合法规标准要求，又要充分考虑现场生产过程中可能出现的隐患和问题，做到切实可行、具备可操作性；要加强现场执行管理，确保规程和安全技术措施在现场兑现、在现场落实。

（五）切实加强安全教育培训工作。阜矿集团要在全公司开展经常性地安全警示教育活动，认真吸取“11•26”及以往事故教训，举一反三；要结合矿井实际情况，开展有针对性的安全培训，如实向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范和应急措施，提高职工实际操作技能和自主保安、群体保安意识；要强化基层领导的安全责任和安全防范意识，提高现场管理水平。

（六）切实加强安全生产监管监察工作。各级煤矿安全监管部门要认真履行职责，发挥驻企业督导组和驻矿安监处作用，落实监管责任,强化日常监管；按要求抓紧重新核定煤与瓦斯突出、冲击地压等灾害严重矿井的生产能力；各省属国有煤矿要抓紧时间、实事求是地重新核定采区和工作面作业人数，并报行业主管部门批准；煤矿安全监察部门也要强化对以上问题的监察。

阜新矿业集团恒大煤业有限责任公司“11•26”重大煤尘爆燃事故调查组