关于肝硬化门脉高压的慢病管理，听听专家怎么说→

中国是全球肝脏疾病负担最重的国家，全国超过1/5人口受到肝病影响，其中肝硬化患者超过700万，每年超过46万人死于肝硬化，给人民健康带来巨大的威胁，也给社会带来了沉重的医疗负担。病毒性肝炎是中国导致肝硬化的最常见病因，尽管受益于肝炎疫苗的推广接种，中国病毒性肝炎尤其是乙肝的高流行态势得到了初步的遏制，但我国人口基数大，慢性乙肝的感染患者约有3000万人，其中许多已被感染多年仍未治愈。同时随着人民生活水平的不断提高和饮食结构的改变，酒精及脂肪沉积给肝脏带来了不小的负担。在非感染性肝病人群中，酒精性肝病及脂肪性肝病的发病趋势日益增高，据上海流行病学统计，脂肪肝人数已超过25%，但却往往被人们所忽视。

什么是肝硬化门脉高压？

肝脏位于我们腹部的右上方，正常肝脏表面光滑，呈红褐色，质柔而脆，肉眼观察下可分为较大的肝右叶和较小的肝左叶。成年人肝脏重量约为1-1.5千克，是人体最大的实质性脏器，也是人体的“化工厂”“解毒中心”和“防御卫士”。肝脏掌管包括糖和脂肪代谢、蛋白合成、解毒、生成和排泄胆汁、储血和造血、消除入侵致病原等多种重要生理功能。由于肝脏独特而强大的功能，它也是人体唯一受动脉、静脉双重供血的脏器，肝动脉和门静脉犹如两条上游河流，源源不断地向肝脏内泵入新鲜血液，以保证肝脏功能的正常运转。当肝炎病毒、长期酗酒、脂肪沉积、胆汁淤积、药物或毒物、自身疾病、血吸虫病等病因不断刺激肝脏，肝脏反复受伤后肝细胞逐渐坏死，柔软的肝脏组织被弥漫的瘢痕样组织取代，逐渐变得“硬如磐石”，造成肝硬化。

门静脉是一根长6-8cm、管径1.0-1.2cm的静脉，它负责收集来自消化脏器的血液，并通过门静脉左、右分支将血液输送入肝脏，门静脉负责近70%肝脏血液和营养物质的供应，由此不难看出门静脉对于肝脏至关重要。如果把肝脏看成一座“蓄水池”，肝硬化发生相当于“蓄水池”进水口逐渐缩小，造成入水口上游的主干河流“门静脉”压力不断增加，形成所谓的“门脉高压”，持续增高的门静脉压力会进一步引起相关联的侧支“血液小河流”回流受阻，这些“血液小河流”包括食管胃底静脉、脾静脉、脐静脉、直肠上静脉等，引起食管和/或胃底静脉曲张、脾脏增大、凝血功能异常、腹水等并发症，临床上表现为呕鲜血、黑便、大便带鲜血、贫血、皮肤出现淤青块、腹围增加、腹胀、乏力等表现。

肝硬化门脉高压疾病有哪些表现？

（1）食管胃底静脉曲张出血

当肝硬化患者出现持续的门脉高压时，高压状态的门静脉犹如“充气泵”，食管及胃底静脉犹如“气球”，“充气泵”不断地充气，导致食管和/或胃底的静脉如气球一般充盈怒张，脆弱易破裂，内镜下可以看到食管和/或胃底出现类似蛇形、串珠样、结节状或瘤样隆起的曲张静脉。压力过大或吞咽坚硬粗糙食物可能诱发曲张静脉破裂，引起消化道大出血，临床上常常表现为大量呕鲜血、大便发黑、大便带鲜血、面色苍白、血压下降等，这种情形需紧急至医院救治，防止过度失血引发生命危险。

（2）脾脏肿大、脾脏功能亢进

正常人体中脾脏负责储存血液、制造血液、过滤血液、清除衰老血细胞等功能。当高压状态的门静脉这个 “充气泵”不断向脾静脉“充气”时，脾静脉回流受阻，血液淤积在脾脏中造成脾脏肿大至正常体积的十几倍。肿大的脾脏功能亢进，加速对血细胞的异常破坏，引起血小板、白细胞减少，甚至发生全血细胞减少，可表现为皮下出血点及淤血瘀斑、抵抗力降低、易感染、发热、面色苍白、头晕乏力等。

（3） 腹水

门脉压力增高会导致静水压增高，促使大量液体“渗漏”到腹腔内，腹水患者出现体重增加，外表上看起来“大腹便便”，其实并不是因为长胖，膨隆的腹腔内藏着大量液体，持续存在的积液会压迫内脏，出现呼吸困难（肝肺综合征）、肾功能衰竭无尿（肝肾综合征）。同时这些液体给腹腔内细菌繁殖、感染提供了条件，感染造成细菌性腹膜炎，进一步加重病情的发展。

（4）肝性脑病

肝性脑病，又称肝昏迷，顾名思义是指肝脏疾病时肝脏代谢功能紊乱导致的脑功能异常。部分肝硬化门脉高压患者在大量引流腹水、便秘、使用镇定安眠药物、进食肉类食品、感染等原因后会出现意识、行为、性格的改变，表现为反应迟钝、智力障碍、口齿不清、嗜睡等。肝性脑病可危及生命，需警惕和及时识别，尽早送至医院就诊。

（5）其他典型表现

肝硬化门脉高压患者可出现腹壁静脉显著曲张，腹部可以出现海蛇头状的曲张静脉，触摸可以感受到轻微的震颤感。蜘蛛痣也常见于门脉高压患者，多在脸部、颈部、胸前壁出现如蜘蛛形态的红色痣。此外部分男性患者可出现乳房发育、睾丸萎缩等内分泌失调的表现。

肝硬化门脉高压需完善哪些检查？

经颈静脉-肝静脉压力梯度（HVPG）是目前评估门静脉压力的金标准，在明确肝硬化疾病的基础上检测HVPG≥10mmHg时考虑存在临床显著的肝硬化门脉高压，HVPG＞12mmHg时可产生食管胃底静脉曲张，若HVPG＞16mmHg所致的消化道出血，药物及手术止血效果不佳，HVPG＞20mmHg可导致失血性死亡。

当然HVPG检查是一项有创、有一定风险和技术难度的操作，同济医院消化科杨长青教授团队在开展HVPG的基础上，近期开发出一款门静脉压力无创、精准检测的软件，可以很好地解决门静脉压力反复检测、疗效评估和病情评判的问题。

对于肝硬化门脉高压患者，建议定期复查血常规、肝肾功能、血凝功能、免疫指标、甲胎蛋白、内镜、瞬时弹性成像肝硬度测定、腹部及门静脉B超、CT、MR等检查。对于合并腹水的患者，应完善腹腔穿刺及腹水检验。定期内镜检查可以尽早识别有无食管胃底静脉曲张，对中-重度静脉曲张患者及早性干预性治疗。瞬时弹性成像肝硬度测定利用超声技术通过肝脏组织对低频超声震动波反射而来的弹性数值，来无创评估肝脏硬度。B超可用于判断肝脏及脾脏大小和形态、有无胆囊疾病、门静脉的宽度、流速、门脉血栓情况、腹水情况及腹水定位。CT及MR检查肝硬化门脉高压时可见晚期硬化的肝脏缩小、边缘不规则，肝脏密度降低，识别肝脏有无占位性病变。

面对肝硬化门脉高压有哪些治疗手段？

肝硬化门脉高压属于肝硬化疾病晚期阶段，但并不等于被“判死刑”，目前关于肝硬化门脉高压有完善的临床诊疗方案，需要患者与医生相互配合。疾病的治疗原则是早期、持续和终身治疗，目的是降低门静脉压力、确保门静脉畅通，才能有效保障肝脏血供，避免并发症的发生，保障肝脏的功能，提高患者生存率。

（1）病因治疗

疾病的治疗要做的“斩草除根”，对于初次确诊的患者，首先需要找到引起肝硬化的病因，针对病因进行治疗，对于乙肝及丙肝感染需要行抗病毒治疗，酒精性肝硬化需要戒酒。

（2）并发症治疗

门脉高压所致的轻度食管胃底静脉曲张患者不需要过度的临床干预，及时关注、干预、避免出血情况的发生，这种预防措施为一级预防。如门脉压力增高至中、重度食管胃底静脉曲张必须进行内镜下治疗，对于已经发生出血、经治疗好转的患者，需要防止再次出血的预防措施为二级预防。对于有静脉曲张的患者建议遵医嘱口服非选择β受体阻滞剂（如卡维地洛、普萘洛尔）、静脉滴注垂体后叶素、或食管胃底静脉曲张套扎术/组织胶注射术。

其他并发症包括门脉高压所致的腹水，需根据情况行腹腔积液引流术，同时予利尿治疗、静脉补充白蛋白或血浆提高胶体渗透压。门脉高压所致的脾肿大、脾功能亢进，可以静脉使用降低门脉压力的药物，必要时行脾动脉栓塞术或脾脏切除术。如患者出现肝性脑病，需及时灌肠减少肠道氨的吸收、口服乳果糖保持大便通畅、积极抗感染、限制蛋白质摄入、纠正酸碱失衡等。

（3）介入治疗

经颈静脉肝内门体分离术（TIPS）是肝硬化门脉高压介入分流的重要微创治疗方法，可有效降低肝内阻力，减少食管胃底静脉曲张再出血和顽固性腹水等并发症。近年来，早期或预防性TIPS术治疗肝硬化门脉高压得到了越来越多的认可，TIPS治疗与肝硬化门脉高压慢病管理的有机结合可长期缓解门静脉高压，显著延长患者的生存时间，提高生活质量。

肝硬化门脉高压的家庭管理

（1）家庭护理是基础

家属或护理人员需正确认识慢病管理的重要性，积极学习健康科普知识，对患者给予足够的关心和情感支持，注意患者饮食结构的均衡，使用乳果糖等通便药物保持大便通畅，注意观察患者有便血、便秘、牙龈出血、皮肤淤血瘀斑增加、腹围增加、尿量减少、认识意识改变。患者要保持良好的心态和乐观对待疾病的精神，配合医生加强疾病管理，遵医嘱按时服用、定期复查，应注意休息，避免剧烈活动，避免劳累，避免随意服用镇静安眠类药物。

（2）饮食调节至关重要

对肝硬化门脉高压患者有特殊的饮食要求。正常饮食上少食多餐，减少饮食中动物蛋白的供应量，以植物蛋白（如豆制品）替代动物蛋白，摄入低盐、低脂、高碳水化合物、易消化食物。避免辛辣刺激、坚硬食物、浓茶咖啡，戒烟忌酒，避免服用有肝脏损害性的药物。当出现呕血、大便发黑、大便带鲜血等情况时应禁食，避免食物刺激胃酸分泌及胃肠蠕动，加重出血或诱发再次出血，这种情况下需要及时就诊。

（3）适当锻炼，避免增加腹内压活动

适当的有氧锻炼可以放松身心，提高免疫力，但需注意避免剧烈运动。提重物、咳嗽、用力排便等这些日常生活行为都可能会使腹内压急剧增加，压力过大可能诱发曲张静脉破裂出血。

总结

肝硬化门脉高压疾病复杂，并发症可涉及多个内脏系统，如不干预治疗死亡率高。慢病管理需要专业医护人员为患者提供全面、动态的管理，提高患者的自我管理能力，双方互动合作，达到延缓疾病进展、减少并发症、降低病死率、提高生活质量的目标，一起打赢“门静脉保卫战”。

作者名片

杨长青教授

同济医院消化内科主任

教授 博士生导师

特需门诊：周一下午

专家门诊：周四上午

简介：同济大学附属同济医院二级教授，大内科主任、内科教研室主任、消化内科主任，主任医师、博士生导师，上海领军人才、上海市优秀学科带头人。现为上海市中西医结合学会消化分会主委，上海市医学会肝病分会候任主委，上海市医学会消化分会常委兼肝胆学组组长；中国老年医学学会消化分会副会长，中国医促会消化分会常委兼内镜学组委员，中国医师协会消化医师分会委员，中华医学会消化分会肝胆学组委员和疑难重症协作组委员。

主要研究领域：急慢性肝病的发病机制、肝纤维化及其并发症的防治。临床擅长胃肠肝胆胰复杂症状的诊治和胃肠镜操作。

夏璐

同济医院消化内科

博士 住院医师

门诊：周一至周六（同济医院大华门诊部）

简介：同济大学医学博士，师从杨长青教授，聚焦消化疾病基础研究，致力于急、慢性肝病的机制研究及其并发症的防治，临床擅长胃肠肝胆胰疾病的诊治。目前主持上海市启明星扬帆人才项目1项、院级项目1项，参与多项国家自然科学基金项目，以第一作者（包括共一）发表论文8篇。

资料：上海市同济大学附属同济医院

原标题：《关于肝硬化门脉高压的慢病管理，听听专家怎么说→》

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