门特新政策，十问新十答

　　中山市2021年1月1日起执行广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法，引发了社会各界的广泛关注。我们重新整理了在实施半年中最常见的10个问题，做到有问必答，为大家解疑答惑。

　　一、门诊特定病种的种类有多少？需要认定多个病种吗？

　　中山市执行全省统一的门特范围（省52种），不在省规定范围内的门特继续保障（市6种不在省范围），故中山市门诊特定病种的种类共58种。中山市门特病种分为两类：一类门特病种19种，二类门特病种39种。

　　只要参加中山市基本医疗保险，病情符合认定条件并认定登记后，即可享受特定病种的门诊医疗待遇。门特新政实施因病施治的原则，故患多个门特病种的参保人需要按病种申请认定。

　　高血压病、糖尿病、冠心病。如果只申请认定高血压病，那么治疗糖尿病和冠心病的费用就没有办法报销了，如果申请了三种特定病种，治疗该三种病的费用都可以进行门特报销了！

　　二、门特的起付线是多少？两类门特的报销待遇有何不同？

　　2021年1月1日起，所有的特定病种不设起付线，零起付哟。

　　一类门特病种报销比例参照住院标准执行，统筹累计支付在住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额中予以扣减。二类门特病种报销比例为70%，年度最高支付限额分别为8000元和12000元，参保人登记两个或两个以上的二类门特病种，其年度最高支付限额取较高的年度最高支付限额的病种额度。

　　（门特病种种类详情查看附件1《中山市门特病种名称、种类及待遇表》）

　　三、门特认定的准入标准有变化吗？去哪儿认定？

　　 门特病种的准入标准按照广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准执行，大多数病种只要临床诊疗规范确诊了的即可认定。既往已确诊的参保人，定点医疗机构可以根据既往化验单、诊断书等，结合实际病情办理。

　　（认定资格医疗机构名单详情查看附件2《中山市门诊特定病种认定资格医疗机构名单》）

　　不幸患了“两病”（即高血压病和糖尿病）就近到所在镇街医院认定就可以了，避免到“人满为患”大医院去“挤”啦！（加在医院很人多挤的图片）

　　四、两类门特在就医方面有何不同？

　　参保人员享受门特待遇须经具有认定服务资格的医院认定后，选定具有就医资格的医院（含社区和门诊部，下同）作为本人就医结算点。

　　还是那一句：就近就近，避免到“人满为患”大医院去“挤”啦！

　　一类门特需选定1家具有就医资格的医院作为其门特费用结算点。

　　二类门特，如参加基本医疗保险的参保人需选定1家具有就医资格的医院作为其门特费用结算点；如参加基本和补充医疗保险的门特参保人，到所有具有就医资格医院就医均可享受门特待遇。

只参加基本医疗

参加基本医疗+补充医疗

一类门特

限选定1家医院就诊

限选定1家医院就诊

二类门特

限选定1家医院就诊

所有有就医资格医院就诊

　　五、登记了门特，可以报销感冒发烧的药吗？

　　按照因病施治、合理用药的原则，符合门诊特定病种的治疗需求的费用进入门特报销程序。

　　为保持补充医疗保险参保人原有待遇不变，参加补充医疗保险的二类门诊特定病种的参保人，诊治非门诊特定病种范围内项目（如感冒发烧）按普通门诊结算，累计自付满1000元以上的部分，由补充医疗保险基金支付70%，个人自付30%，合并使用门诊特定病种额度。只参加基本医疗保险的参保人感冒发烧的费用是不可以在门诊报销的！

　　六、既然门特在基本医疗保险享受待遇，还有必要参加补充医疗保险吗？

　　您看到上条的内容就知道参加补充医疗保险待遇更高，保障更好。

　　此外，登记一类门特病种参保人，在享受基本医疗保险特定病种待遇后，其个人支付的医疗费用可按规定继续享受补充医疗保险、大病医疗保险和医疗救助待遇。就这个多层保障，我要举个例子，好让大家更明白参加补充医疗保险的重要性！

　　张伯是在职工人，不幸患有恶性肿瘤（需靶向用药），登记一类门特病种并选定三级医院作为其就医结算医院。在同一医保年度内，在三级医院门特就医总医保费用为50000元。来！根据参保险种不同，我们算算这位参保人的待遇享受情况：

　　如张伯只参加基本医疗保险，基本医疗保险报销41150元，剩下的8850元由个人自付；

　　如张伯参加基本医疗保险和补充医疗保险，可报销46595元，其中基本医疗保险门特报销41150元、补充医疗保险报销5445元，剩下的3405元由个人自付。

　　如果您还看不明白，我们把上面这段话转化为下表：

只参加基本医疗

参加基本医疗+补充医疗

保费（元/月/人）

87.5（目前处于阶段性降费为70）

职工：单位70（52.5），个人17.5

居民：个人52.5，财政35

职工：280（70+210）

单位210，个人70

居民：192.5（87.5+105）

个人157.5，财政35

本次可报销

41150元（基本统筹）

报销46595元（41150元为基本报销+5445元为补充报销）

　　补充医疗保险待遇中每月还会划入个人账户呢，基本医疗和补充医疗待遇区别就是这么大！有条件的参保人建议尽量参加补充医疗保险！

　　七、病情稳定的门特，长处方可以拿多久？

　　病情稳定的门特病种，单次处方用药量可延长到12周。

　　八、恶性肿瘤（放化疗）和恶性肿瘤（非放化疗）可以同时申请吗？

　　不可以！让我们来了解一下恶性肿瘤（放疗）和恶性肿瘤（非放化疗）准入标准异同点。故此两个病种是互斥的呀！

病种

相同点

不同点1

不同点2

恶性肿瘤

（放化疗）

经病理学检查或影像学检查及相关化验，诊断明确为恶性肿瘤。

 需要进行放射、化学治疗（含生物生物靶向药物治疗、内分泌治疗、免疫治疗治疗）

恶性肿瘤

（非放化疗）

不能进行化学治疗、放射治疗

 限恶性肿瘤镇痛治疗、恶液质病人的营养、支持等辅助治疗

　　九、门特待遇享受有效期是多久？

　　请注意！请注意！请注意！

　　目前58个门特病种，其中33个病种设置长期有效，25个门诊特定病种设置了3个月～2年不等的有效期（详见下表），请记住您的有效期限，到有效截止日期前1个月内如病情仍符合认定准入标准的，参保人需要到定点医疗机构重新认定及办理续期手续。

门特名称

有效期

造血干细胞移植后抗排异治疗、肾脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（非放化疗）、耐多药肺结核、多发性硬化、再生障碍性贫血、慢性乙型肝炎、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、肢端肥大症、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿。

2年

活动性肺结核

1年

丙型肝炎（HCV RNA阳性）

6个月

新冠肺炎出院患者门诊康复治疗

3个月

　　十、就医时一定要拿着特定病种门诊专业诊疗卡吗？

　　门特参保人就医时不一定携带特定病种门诊专业诊疗卡，但是在医生开处方和门特待遇结算时都要说明自己的身份，说明自己已认定了特定病种，医院在系统可查询信息，核实身份，否则就会被当作普通病人，可能不按特定病种待遇结算，如果自己记不清楚，建议还是携带好专用诊疗卡，嘿嘿嘿！那是您身份的象征哟！。

　　总结来说：

　　无需带卡，但要：

　　告诉就诊医生，我看XX病，已经认定过特定病种！

　　告诉收费人员，我看XX病，已经认定过特定病种！　　　

　　还是还是那一句：就近就近，避免到“人满为患”大医院去“挤”啦！（重要的事情说三遍！）

　　附件1：中山市门特病种名称、种类及待遇表.docx

　　附件2：中山市门诊特定病种认定资格医疗机构名单.xls