保亭新星德旺石料有限公司“11·13”场内铲车 伤害事故调查报告

保亭新星德旺石料有限公司“11·13”场内铲车

伤害事故调查报告

2021年11月13日20时10分左右，保亭新星德旺石料有限公司（保亭县新星农场有限公司一区四队）发生一起铲车伤害造成1名人员死亡的事故（唐某军，男，苗族，46岁，52222219XXXXXX，贵州省江口县和乡镇黄柏坡山一组人）。

事故发生后，什玲镇、县公安局、县应急管理局、县综合行政执法局等相关部门第一时间到达现场进行处置和安抚工作。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》，11月14日上午，县政府分管安全生产的领导组织召开保亭新星德旺石场“11·13”场内铲车伤害事故调查协调暨安全生产约谈会，提请成立保亭星德旺石料有限公司“11·13”场内铲车伤害事故调查组（以下简称县“11·13”事故调查组），经县政府同意后，县“11·13”事故调查组按照“四不放过”原则，立即依法按程序对该起事故展开全面调查和协调做好善后工作。结合现场勘查、调查询问和综合分析，查明事故发生经过、原因、认定事故性质和责任，并提出责任处理和整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故企业情况

保亭新星德旺石料有限公司（简称德旺公司）位于保亭县新星农场有限公司一区四队，成立于2012年9月，法人代表余某雄（实际出资人：韩某宁），统一社会信用代码：91469035051075950G，注册资金：6000万整（陆仟万圆整）。

2017年4月1日，取得县国土资源局颁发的《采矿许可证》（证号：C4690292017037130144134，有效期至2025年10月1日），开采矿种：建筑用花岗岩，开采方式：露天开采，生产规模：19.5万立方米/年，矿区面积：0.0818平方公里。

2020年7月31日，取得省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》（编号：琼FM安许证字〔2020〕019号，有效期至2023年7月30日），主要负责人：韩某荣，从事建筑用花岗岩露天开采。

德旺公司除采矿区爆破项目由海南国安爆破工程有限公司承担外，石场的开采、加工、场内运输等生产经营环节都由德旺公司自管自营，没有外包分包。

（二）事故铲车操作员情况

翁某凡，男，汉族，19岁，350181XXXXXXXXXXXX，福建省福州市福清市港头镇人，事发时为德旺公司员工，从事石场生产区内铲车操作，无《机动车驾驶证》和《建设机械装载机操作证》。2021年12月15日，县公安局交管大队委托的海南祥正司法鉴定服务有限公司（司法鉴定许可证号：460218060）出具《司法意见鉴定意见书》（编号：海祥〔2021〕毒（乙醇）鉴字第2076号），鉴定意见：翁某凡血液中未检测出乙醇（酒精）成分；出具《司法意见鉴定意见书》（编号：海祥〔2021〕毒（毒品）鉴字第2084号），鉴定意见：从送检的翁某凡血液样品中未检甲基苯丙胺（MAMP）、3,4-亚甲双氧苯丙胺（MDA）、3,4-亚甲基本病胺（MDMA），氯胺酮、O6-单乙酰吗啡、吗啡、可卡因、苯甲酰爱康宁，认定为阴性。

（三）事故相关车辆机械情况

2021年12月15日，由县公安局交管大队委托的海南祥正司法鉴定服务有限公司（司法鉴定许可证号：460218060）出具《司法意见鉴定意见书》（编号：海祥〔2021〕痕鉴字第1276号），鉴定意见：无号牌轮式（识别代码尾号672085）尾部的痕迹，符合该车倒车过程中，与位该车后部的与无号牌二轮电动车（车架尾号700105）尾部右侧相接触碰撞所形成。

1.肇事铲车：是黄色无号牌轮式柳工牌CLG850H装载机，识别代号：CLG850HZTLL672085,发动机号：90117998，未见有相关的检验意见，不属于机械车辆，不列入《特种设备生产单位许可目录》（市监总局〔2019〕3号）。

2.肇事二轮电动车：2021年12月15日，海南祥正司法鉴定服务有限公司（检验检测机构资质认定证书：182107030198）出具《检验意见书》（编号：海祥〔2021〕痕鉴字第1528号），检验意见：蓝色无号牌雅迪牌YK800DQT-2的电驱动二轮摩托车属于机动车，识别代号：HH5FWG208L1700105,电机号：10ZW6053314YA，转向系、制动系安全技术状况均合格，灯光系前照灯、尾灯合格，转向灯开关及前、后转向灯不合格。

（四）事故当天气象情况

据县气象局记录，在2021年11月13日19时至21时，什玲镇地区（县新星农场有限公司一区）天气晴朗、无降雨、无雷暴，气温19.9—22.3℃，东南风1级（1.0米/秒），室外无日照光线。

（五）事故地形环境情况

事发地是德旺公司石场的碎石和石粉堆料场，面积约1.6万平方米（含加工厂房），现存碎石和石粉2.5万立方米（最大存量7万立方米），在堆料场的东南侧有一条西南走向的场内道路，路面由碎石和石粉压实形成，主要连接生活区和生产区；事发点段的道路东南侧（由生活区往生产区方向）装有用于喷雾降尘的雾炮塔，但未安装路灯等照明装置，事发时段（晚上20时左右）如未借助其他光源则难于看清现场周围情况。

二、事故经过和事故救援情况

(一)事故经过

2021年11月13日晚上19时50分许，在石场后门洗沙设备处的唐某海听到对讲机里讲：“堆料场的石粉太湿了，需要过去查看”，于是前往查看。在到达堆料场的事发点时，看到一辆卡车后轮陷到石粉堆里面出不来（此前，卡车将已装载好的石粉又原地卸下），卡车司机（田某躲）正在车左后轮处用手扒开石粉，唐某海上前询问了解情况。过一会儿，翁某凡操作铲车过来，车头朝生活区方向停在事发点路边，打开操作室门探出身子朝左边向唐某海询问相关情况（此前，翁某凡已操作铲车对卡车卸下来的大部分石粉进行清理，尚有小部分需要清理）。

20时10分许，唐某海看到其弟弟（唐某军）驾驶电动车从生活区往生产区方向驶来，并从铲车右侧驶过，而铲车右后方有雾炮塔阻碍，于是唐某军将电动车朝右转向继续行驶。恰巧此时，翁某凡问完话后将操作门关闭，并粗略查看周边情况后将铲车往后倒车，准备清理剩余的小部分石粉。这时，唐某海没有看见唐某军的电动车开出来，就大声呼喊“那边有人”，并朝铲车后方跑去，借助手电光看到电动车倒在铲车正后方，唐某军被铲车右后轮压到，于是接着继续呼喊“你压到人了”“不能往后倒了”。翁某凡听到后停止倒车，且将铲车往前开出一小段停下。此时，唐某海将唐某军抱到路边，并通过对讲机向石场报告和叫人帮忙拨打“110”报警电话，翁某凡（铲车操作员）和田某躲（卡车司机）看到后也先后拨打“120”急救电话。

（二）应急救援情况

德旺公司接报后，派人赶到现场拟将唐某军送往医院救治，但现场有人提出被压伤者不宜移动，最好在原处等待专业救治。随后，县“120”急救医护人员到达现场后，对唐某军进行一系列查体，确认已没有生命体征宣布死亡。县公安局、县应急局、县综合行政执法局、什玲镇、德旺公司等相关单位反应快速，第一时间赶到现场，迅速疏散在场无关人员，并对事故现场区域拉起警戒线，严禁无关人员进入。同时做好家属情绪安抚和员工思想等工作，现场没有出现扰乱、冲突等造成负面影响的行为。

（三）应急处置评估

事故发生后，县公安局、应急局、执法局和什玲镇等相关单位在此次事故中行动迅速、指挥协调顺畅，善后工作稳妥，在事故应急处置中无衍生事故，应急处置有效。

三、事故伤亡损失和善后工作情况

（一）事故伤亡损失情况

1.事故伤亡情况：死亡1人（唐某军，男，苗族，46岁，5222221XXXXXXXXXXX，贵州省江口县和乡镇黄柏坡山一组人），事发时为德旺公司机修班班长，事发后未对遗体进行酒测、药测、毒测等相关的检测。

2.直接经济损失：各种赔偿金共计人民币120万元。

（二）善后工作情况：2021年11月13日，什玲镇、应急局、德旺公司等单位做好家属情绪安抚和将唐某军遗体运到县人民医院太平间；11月14日至15日，德旺公司和家属进行沟通协调；11月16日，双方达成一次性赔偿金共120万元人民币事宜，并签订《人民调解协议书》，通过银行将120万元转账入唐某（死者次女）银行账户内；11月17日，唐某、唐某海等家属将唐某军的遗体运回到贵州省，整个安抚善后工作平稳有序完成，没有出现冲突、上访等造成负面影响的行为。

四、事故各方之间关系和事发时所穿戴劳动防护用品情况

（一）现场人员之间关系：

1.唐某军、唐某海、翁某凡、田某躲：唐某海和唐某军是亲兄弟关系（唐某海是哥哥，唐某军是弟弟），其二人与翁某凡、田某躲无血缘和近亲属关系；翁某凡与田某躲之间也无血缘和近亲属关系。唐某海、唐某军、翁某凡同为德旺公司员工，是同事关系。田某躲是给个体经营户开卡车的驾驶员。

2.唐某海、唐某军、翁某凡、田某躲与德旺公司：唐某海、唐某军、翁某凡与德旺公司存在劳动（务）关系，是德旺公司在岗员工；田某躲与德旺公司不存在劳动（务）关系。

（二）事发时所穿戴劳动防护用品情况：事发时唐某军佩戴安全头盔并穿有夜间反光标识的工作服驾驶电动车，且肩背工具包。

五、事故发生原因和性质认定情况

（一）事故发生原因

1.刑事责任方面：

经县公安部门调查访问、现场勘察和尸体检验等综合分析，确认唐某军是被铲车碾压后，导致内脏破裂死亡，建议由县公安机关进一步侦办。

2.事故直接原因：

（1）唐某军，作为德旺公司石场的机械维修班组长，安全意识不够强，对驾驶电动车进入生产区的安全风险认识不足，尤其是经过操作员在车上且尚未熄火的铲车时，没有选择停车等待，或告知、提示铲车操作员，或选择从宽阔右侧道路会车通过，而是选择从狭小左侧路边会车通过，且前方有雾炮塔阻碍，导致其向右转向继续行驶时，被不注意观察车辆后方的铲车操作员倒车时将其撞倒碾压造成死亡。

（2）翁某凡，作为德旺公司石场的铲车操作员，安全意识淡薄，未经过系统规范的操作培训，仅凭在工地跟班学习一段时间铲车操作技术，便在石场操作铲车开展作业，缺乏夜间铲车作业的安全操作技能；工作粗心大意，未按照建设机械装载机安全操作规程，在铲车运行前未仔细观察周围环境，没有及时发现铲车后方有驾驶电动车的唐某军经过，造成在倒车时不慎将唐某军撞倒并碾压导致死亡。

3.事故间接原因：

（1）德旺公司安全风险管控不到位，安全措施落实不到位，未合理设置明显的安全警示标志，未合理安装照明设备，雾炮塔设置不合理（已成为场内道路障碍）。

（2）德旺公司安全管理不到位，对石场安全生产工作管理不严，未制定禁止非工作车辆进入生产区等准入制度；对特殊岗位从业人员教育和督促不严，未严格执行本企业安全生产规章制度和安全规程，也未向从业人员及时告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（3）德旺公司安全教育和培训不到位，未落实“三级”安全生产教育培训制度，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，造成员工安全意识淡薄，自我防护、防范意识不强；未开展交接班安全教育和安全交底，未能采取有效防范措施杜绝“三违”行为，导致翁某凡违反安全操作规程操作铲车。

（二）事故性质

综上所述，事故调查组认定“11·13”场内铲车伤害事故是因德旺公司安全风险管控不到位，安全管理不到位，安全教育和培训不到位，造成的一起生产安全事故，等级为一般事故。

六、事故责任认定和对事故责任的处理建议

依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规有关规定，对“11·13”场内铲车伤害事故进行了有关责任认定，并提出相关的处理建议。目前，对事故责任的处理建议正在落实中。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，引以为戒、举一反三，防止类似事故的发生，针对这起事故采取以下防范和整改措施：

（一）德旺公司要严格落实安全生产主体责任，牢固树立科学安全发展理念，牢牢坚守“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，进一步加大安全生产投入，开展风险辨识、风险管控，强化生产作业现场安全监督，切实加强生产一线安全兼管，加大对各生产现场的安全检查次数，及时制止违章作业。

（二）德旺公司要进一步建立和完善各项规章制度和各岗位、各工种的安全操作规程，深化员工安全教育和岗位业务培训，教育员工树立牢固的安全理念，提高全体员工的安全意识和自我保护能力。要把“11·13”事故作为公司内部安全管理的典型事故案例学习内容，让员工了解事故经过和事故预防措施，汲取事故教训，提高和增强员工安全意识，自觉规范安全行为。

（三）各生产经营单位要针对本次事故，举一反三，广泛宣传教育，切实加强事故隐患排查治理，采取措施有力措施，加大对“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）的查处力度，要将员工的遵章守纪情况及安全管理人员的查处违章情况直接与经济收入挂钩，通过严厉查处“三违”规范职工操作行为，坚决杜绝违章冒险作业。

（四）县安委办要组织德旺公司、荣华公司、保亭新星有限公司、县应急局、县综合行政执法局、县资规局、热作居、保城镇、什玲镇等单位开展“11·13”场内铲车伤害事故现场警示教育会，汲取事故教训，深入分析当前我县非煤矿山安全面临形势，采取有效防范措施，坚决遏制此类事故发生。

（五）有关乡镇（场居）要严格落实“属地管理”原则，有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，坚持问题导向，深化开展安全生产大检查，彻底排查治理安全隐患，对存在的各种安全隐患要切实做到早发现、早治理，确保不发生各类安全事故。

              县“11·13”事故调查组

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