危急重症孕产妇诊断标准及研究现状

关键词：危重孕产妇；严重妊娠合并症；诊断标准

目前国内外有关危重孕产妇（maternal near miss，MNM）诊断标准差别很大，难以合理判断在产科危急重症诊断及治疗中存在的关键问题。如何将危重孕产妇诊治纳入有效监测管理系统，减少孕产妇死亡，意义重大。文章结合目前国内外有关危重孕产妇诊治相关文献、指南及我国孕产妇管理现状，就危重孕产妇诊断标准，评估及有效、安全合理转诊等方面予以综述，以应对目前国家全面二胎政策放开后高龄孕妇、妊娠并发症及合并症等高危妊娠增多，孕产妇死亡率上升等急需解决临床问题，为有效降低孕产妇死亡率提供参考。

1 危重孕产妇定义

产科最常见并发症为产科出血、感染、高血压疾病等，严重时出现休克和多器官功能衰竭，危及孕产妇生命［1］，既往曾采用“危重孕产妇”和“严重急性孕产妇疾病（severe acute maternal morbidity，SAMM）”这两项定义描述。在国外，源于航空公司用词Near Miss，目前较多应用于产科临床危急重症患者诊断，描述在妊娠、分娩或产后42 d内濒临死亡，但最终存活的孕产妇［2］。近年国内外更多采用危重孕产妇描述“差点死亡但幸免存活”这一状态，WHO于2009年推荐使用MNM来替代SAMM。

孕产妇死亡是产科危急重症极端结局。随着经济发展、医疗技术提高和政府投入增加，孕产妇死亡率（maternal motality rate，MMR）明显下降。目前在国内广泛开展死亡孕产妇评审尚不能全面反映孕产妇诊疗服务中存在问题。近年来国内外建议针对所有MNM病例全面分析，总结经验及教训，通过评估危重孕产妇诊疗结局，进一步发现孕产妇保健及临床急救措施是否存在重大问题，因此，在既往孕产妇死亡评审基础上，有关危重孕产妇救治成功案例分析总结已得到临床医生、卫生保健管理者和政府决策者重视。

2 危重孕产妇诊断标准

目前不同国家医疗机构对危重孕产妇评估缺乏统一标准。我国不同地区、不同医院对危重孕产妇诊断标准不一，因此无法对危重孕产妇医疗质量进行整体评估和比较。现已有诊断标准分为三类：（1）以疾病为基础诊断标准：基于某种特定疾病，单一疾病或并发症，如：Waterstone标准中将发生严重产后出血（出血量> 1500 mL或血红蛋白水平下降 40 g/L 或急性输血量大于 4单位）、败血症或严重全身感染、子宫破裂者，重度子痫前期、子痫、HELLP 综合征为危重孕产妇［3］。（2）基于临床干预措施为基础的诊断标准：指以某种治疗手段作为危重孕产妇标志，如：需紧急子宫切除、需进入重症监护室（ICU）等。（3）基于器官功能障碍为基础的诊断标准：由针对器官衰竭诊断标准组合而成，如 Mantel 标准［4］。三种诊断标准各有利弊，单纯应用任何一种标准都不能全面、准确将那些危及生命、需通过多学科医疗协作干预抢救的危重孕产妇尽早识别、早期干预，以有效降低孕产妇死亡率及严重并发症发生。因此，2009年WHO发布关于危重孕产妇诊断标准［2］。该标准结合临床指征、器官功能障碍检验指标及临床治疗措施等三方面内容，每项标准均有严格定义。见表1。2011年WHO制定了Near Miss指南，在危重孕产妇诊断标准基础上，提出系统评估危重孕产妇干预措施流程。通过分析危重孕产妇就医过程、医疗措施实施及转运过程是否存在问题，以期提高MNM 救治水平［5］。Say等［6］制定了MNM病例识别与分析流程图并运用于临床诊疗中。见图1。Souza等［7］在巴西27家医院开展一项为期一年多中心横断面调查研究，对WHO诊断标准效度进行评测，结果显示以MNM病例讨论结合死亡病例评审后其效度较高，提示按照WHO诊断标准诊治MNM有效减少孕产妇死亡。

3 我国危重孕产妇保健面临的问题

降低孕产妇死亡率是WHO千年发展目标中重要组成部分之一。2015年WHO数据显示，在全球范围内，平均每天约有830名妇女死于妊娠相关疾病，其中99%发生在发展中国家［8］。2015年我国全面放开二胎政策，高龄孕产妇和高危孕产妇比例上升，35～39岁妇女生育率由2004年8.65‰增长到2014年17.04‰，40～44岁妇女生育率由1.77‰增长到3.96‰，病理妊娠发生率、妊娠并发症、合并症发病风险增高［9］。我国产后出血和妊娠期高血压疾病仍是孕产妇死亡主要原因，因此，规范开展危重孕产妇管理，更新临床医护人员继续教育培训以应对新形势下孕产妇救治迫在眉睫。

近20年我国实施孕产妇死亡评审制度，有效地降低了孕产妇死亡率。但是，随国家二胎政策全面放开，危急重症孕产妇明显增多，2016年孕产妇死亡率为19/10万，孕产妇死亡率增加。如何有效控制孕产妇死亡率、保障母儿安全是目前亟待解决问题。近年来广州、上海、北京、重庆等地率先建立了危急重症孕产妇救治转诊中心，全国各地开始规范产科急危重症的院间转运、会诊管理，依托三级综合医院学科优势和三级妇幼保健基础网络建立产科危重症急救网络［10］。但是我国在危急重症孕产妇救治中仍面临许多问题［11-13］，基层医护人员缺乏规范继续教育培训，急救知识和技能欠缺，难以早发现、早预防、早治疗妊娠期高危并发症、合并症（见表2）；不能及时动态评估危重孕产妇病情变化。邝鉴銮等［14］建议将符合WHO危重孕产妇评估标准的危重孕产妇尽早收住 ICU治疗，降低孕产妇死亡率。但孕产妇病情变化快、救治难度大，国家地域辽阔，危重孕产妇难以及时和安全转诊。因此，通过开展救治存活危重孕产妇评审，找出诊断治疗过程中出现问题关键环节，有效改进，最大限度减少可避免孕产妇死亡，改善危重孕产妇最终结局；同时为政府医疗管理部门，临床医疗继续教育，急救技能培训提供重要参考。

综上所述，MNM评估能有效弥补孕产妇死亡病例评审不足，为提高产科质量、降低孕产妇死亡率提供改进方案。在基层医疗机构，如何加强高危孕产妇风险预警，早期识别MNM对孕产妇安全影响深远。

参考文献：略

作者：阎 萍1，董晓静2，胡丽娜2，常 青1

本文刊于 中国实用妇科与产科杂志

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