胃癌4K腹腔镜手术操作标准专家共识(2020版)

不同术者由于经验和习惯不同而选择不同的站位和手术入路。根据术者站位不同分为左侧站位和右侧站位，根据离断十二指肠先后顺序不同可分为前入路和后入路。不同手术站位和入路各有优势和不足，可根据手术团队经验、肿瘤情况、患者体型及后续消化道重建方式不同灵活选择。目前，多数术者采用左侧站位及后入路方法，淋巴结清扫顺序遵循从尾侧到头侧，从胃大弯侧到小弯侧原则。

(1)分离大网膜，助手左手钳抓持大网膜中段偏左侧向上提起，右手钳提起右侧网膜向右侧牵拉。术者左手钳向下方牵拉横结肠，形成三角形张力平面，右手持超声刀沿横结肠游离大网膜，离断大网膜，进入小网膜囊。从偏左侧开始游离大网膜可避开胃网膜与横结肠系膜融合部，容易进入小网膜囊。然后向右侧游离，并在结肠系膜前叶后方分离，应仔细分辨疏松的系膜间隙，高清4K腹腔镜可有助于识别分离平面，分离时注意辨识横结肠系膜血管，避免损伤血管而影响横结肠血供。

(2)清扫第4sb组淋巴结：助手左手钳抓持横结肠脾曲大网膜并向上方提起，术者分离胃体与胰腺之间粘连，显露胰腺。沿横结肠系膜与胰腺之间的疏松间隙向胰尾和结肠脾曲分离大网膜，充分游离结肠脾曲，显露胰尾部及脾脏下极。助手左手钳将胃网膜左血管向上方提起，右手钳挡开胃体。术者左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺(或根据术者习惯显露视野同时保护胰腺组织)，右手超声刀打开胰尾部表面被膜，注意保护胰尾部，定位脾血管，沿脾血管向远端分离，显露胃网膜左动脉和静脉根部，分离胃网膜与脾中下极粘连。助手左手钳向内侧轻轻牵拉，既要防止脾脏被膜撕裂，又要保持一定张力。显露胃网膜左血管根部后，在脾脏下极血管分支发出上方钳夹离断胃网膜左动脉和静脉，完成第4sb组淋巴结清扫。

(3)清扫第6(6a、6v、6i)和第14v组淋巴结：助手左手钳抓持胃窦部网膜并向左上方提起，同时右手钳向右侧牵拉展开网膜。术者左手钳夹持小纱布块向下方轻压横结肠系膜，牵拉形成张力平面，以结肠中血管为标志，沿结肠血管表面疏松间隙逐步向前分离，进入胃十二指肠和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，直至胰头部下缘，沿胰头部表面向右分离，显露十二指肠。沿胰腺下缘向上分离，依次显露胃网膜右静脉、胰十二指肠上前静脉，在胰十二指肠上前静脉与胃网膜右静脉汇合处上方离断胃网膜右静脉，完成第6v组淋巴结清扫。继续向上方分离，助手右手钳将十二指肠在后方挑起，打开胃胰韧带，显露胃十二指肠动脉，沿胃十二指肠动脉向远端仔细分离，裸化胃网膜右动脉起始部。此部位细小分支血管丰富，高清放大的4K腹腔镜可充分显露，超声刀应夹持少量组织，沿主干血管缓慢仔细进行分离。胃网膜右动脉根部完全显露后，在根部钳夹后离断，完成第6a组淋巴结清扫。胃网膜右动脉离断后可显露幽门下动脉，依次离断，清扫第6i组淋巴结。然后向上沿十二指肠分离裸化直至幽门下方，至此完成第6组淋巴结清扫。术中第6组淋巴结明显肿大或快速冷冻切片病理学检查示有转移时，需清扫第14v组淋巴结，即清扫结肠中静脉右侧，Henle干左侧及胰腺下缘区域淋巴结，显露肠系膜上静脉前壁。

(4)清扫第7、8a、9、11p组淋巴结：将大网膜置于肝脏下方，助手左手钳抓持胃胰皱襞胃左动脉上端，将胃翻向上方并向上提拉，显露胰腺上缘。术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺。借助4K腹腔镜高清放大视野，仔细辨认胰腺上缘胰腺组织与淋巴结脂肪组织界限，紧贴胰腺上缘用超声刀切开胰腺前被膜，沿被气化的被膜下疏松间隙向两侧仔细分离拓展。首先显露裸化脾动脉近端，清扫脾动脉前壁和上壁淋巴结，以显露脾静脉为标志。如果患者脾静脉位于胰腺后方，此时显露胰腺上壁即可。沿脾动脉向左侧分离，助手右手钳可协助提拉或分离，以保持操作区域局部张力。向上显露脾静脉，向左显露胃后动脉根部，切断胃后动脉完成第11p组淋巴结清扫。助手左手钳抓持胃窦部网膜向上提起，术者用左手钳夹持小纱布块向下方轻压胰腺，沿胰腺上缘向右分离，显露腹腔动脉干及胃左动脉及肝总动脉根部，仔细辨认肿大淋巴结与动脉血管之间的间隙，沿肝总动脉血管鞘表面分离淋巴结脂肪组织，第8a组淋巴结明显肿大时通常向肝总动脉上方延伸并与周围淋巴结融合，此处肝总动脉上方淋巴结组织位置较深，助手右手钳可协助将其提起，裸化肝总动脉前方和上方。显露胃左动脉和静脉，先钳夹切断胃左静脉，助手右手钳向上方提拉，术者左手钳向下轻压肝总动脉，再向上打开右侧膈肌脚表面腹膜，并与左侧膈肌脚分离间隙联通，裸化胃左动脉，充分显露腹腔动脉干及胃左动脉、肝总动脉和脾动脉根部，切断胃左动脉完成第7、8a、9组淋巴结清扫。

(5)清扫第5、12a组淋巴结：助手左手钳抓持胃窦部网膜向上提起，右手钳将十二指肠从后方挑起，沿胃十二指肠动脉及肝总动脉鞘继续分离，从后方打开肝十二指肠韧带被膜，显露胃右血管根部。必要时可在肝总动脉、胃十二指肠动脉夹角处打开门静脉前方筋膜，显露门静脉，将肝总动脉向腹前壁挑起，清扫门静脉与肝固有动脉间淋巴结。将胃及网膜放下，转为从胃前方进行分离。打开肝胃韧带，助手提起胃右动脉，术者沿胃右动脉根部向肝门部分离显露肝固有动脉至左、右肝管汇合处以下，裸化肝固有动脉前壁及内侧壁。在根部切断胃右动脉，助手向内侧牵引，沿肝固有动脉向内侧分离，清扫门静脉前壁及内侧壁淋巴结脂肪组织，显露门静脉前壁及左侧缘，完成第5、12a组淋巴结清扫。

(6)清扫第11d、10、4sa组淋巴结：助手左手钳抓持胃底处网膜向上提拉，右手钳协助提起脾动脉上方淋巴结脂肪组织。术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压胰腺，从胃后动脉或脾动脉中点开始，沿脾动脉表面向脾门方向分离，裸化脾动脉干至脾动脉分支处，清扫第11d组淋巴结。术者用左手钳夹持小纱布块向下轻压脾门处血管，以脾动脉分支处为起点，沿脾血管表面仔细向远端分离各分支，直至胃短血管根部，从下向上依次在根部钳夹切断各支胃短血管，完成第10、4sa组淋巴结清扫。

(7)清扫第1、2、3组淋巴结：继续沿胃底及左侧膈肌脚向上游离，裸化食管下段贲门左侧壁，清扫左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结，自左膈下动脉食管贲门支发出处离断血管，清扫第2组淋巴结。沿肝胃韧带和右侧膈肌脚向贲门方向游离，显露裸化食管下段贲门右侧，清扫第1组淋巴结。第3组淋巴结位于胃小弯侧贲门与幽门之间，无需刻意清扫。

按照远端胃癌淋巴结清扫范围施行，具体步骤参考全胃切除术淋巴结清扫。远端胃癌需清扫胃小弯第3a组淋巴结，操作过程包括：助手将胃小弯网膜提起展开，术者用超声刀将前后两层分别游离和清扫。从胃小弯预切平面开始，紧贴胃壁小弯侧，先切开小网膜前壁，向上分离至贲门右侧，沿胃壁再向后切断小网膜后层，将足够切缘以上的胃小弯全部裸化。此处血管丰富，应仔细止血，同时避免胃壁的损伤或热灼伤。

按照近端胃癌淋巴结清扫范围施行，具体操作参考全胃切除术淋巴结清扫。

推荐意见14：根据患者情况及术者习惯，选择合适淋巴结清扫顺序和操作流程(3级证据，C级推荐)。