科级院感管理资料如何准备？一纸清单告诉你

根据三甲评审要求，临床、医技科室医院感染管理小组需要做好以下资料准备：

一、 成立科室医院感染管理小组成员。

1、成员包括科主任、科护长、医院感染医生（主治医生）、医院感染护士。其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。

2、根据院级制度，制度本科室医院感染管理小组成员职责。

3、修订与科室有关的制度及流程，符合实际情况。如消毒隔离制度。

二、至少每季度召开一次科室院感小组会议

1、每季度院感管理数据的汇报；

2、行政、业务查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；

3、落实医院感染、传染病的防控的培训；

4、本季度传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；

5、医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；

6、医疗废物分类管理是否符合要求；

7、医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；

8、每个季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；

9、临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。对当季突出问题进行讨论，分析。

三、科室（病区）感染管理小组培训记录

1、制定年度的培训计划；

2、培训内容可以按照院感科下发的培训素材，并结合部门实际进行培训，培训情况登记在《院感培训本》。

3、培训内容要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。

4、对培训后的效果进行调查（考核记录）。

四、科室（病区）感染管理小组质控记录

科室的自查记录，按照院感科下发的《管理手册》中的内容进行自查。

五、本科室医院感染风险管理（主要针对重点科室）

科室有哪些重点环节、重点人群，列出清单。每季度针对科室存在的感染风险进行分析，针对风险找出可行的预防控制措施，减少医院感染的发生，保留好资料。能够找到持续改进有效的案例。

六、消毒灭菌效果监测相关记录

消毒灭菌监测相关记录：凡接受监测部门都要进行各项登记，如紫外线、物表、医务人员手卫生、使用中的消毒液等，监测结果做好保留。

七、医疗废物处理登记

1、医疗废物应分类放置、当医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。

2、各科室与医疗废物收集人员应当对交接的医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

3、发生含汞体温计、血压计损坏，汞暴露在外的处理，要知道处置流程。

八、做好传染病登记、医院感染病例处理

每位医生每天要登录院感系统，查看是否有需要处理院感预警病例，对需要报告的传染病及时登记，每月进行分析，有无聚集事件。

九、职业暴露管理。

要做好职业暴露防护知识的培训，参加培训人员，一旦发生职业暴露要熟悉处置报告流程，预防用药的时间，并做好登记及追踪观察。科室要做好原因分析。

十、做好手卫生管理。

1、对医生、护士、护工、陪护、清洁工、家属及新入职人员做好手卫生宣教及培训，提问手卫生知识，包括：洗手的原则、洗手的指征、洗手的时间，护士长或感控人员要按照《手卫生操作考核评分标准》，考核每一步是否正确，发现问题及时整改，并加强督导。

2、凡涉及医疗服务的部门，每季度要对本部门的医务人员进行手卫生依从性调查、汇总，调查一定要如实填写，不能因为指标而随意填写数字，要保证真实性。

3、根据检查情况对手卫生执行情况进行分析，得出手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性。每季度对手卫生调查情况进行分析。

4、各部门要保障洗手设施符合要求，安装感应式水龙头，擦手纸、洗手液、速干手消毒液用量能满足医务人员日常工作需要，不能限制使用。

十一、发生医院感染暴发处置资料

医务人员要全员掌握医院感染暴发的概念、医院感染暴发的处置流程，发生暴发时需填写《医院感染暴发报告表》2次，分初次报告、订正报告。

十二、多重耐药菌感染的管理

1、临床、辅助检查科室要熟悉多重耐药菌感染的概念，多重耐药菌主要种类有哪些？重点部门医务人员要知道部门前5位的耐药菌分别是什么？

2、接到检验科预警的多重耐药菌感染患者，医生要两小时开具隔离医嘱，医务人员要做好告知，报告告知（医生、护士、护工、清洁工、陪护及家属）

3、接到开具隔离医嘱的病例，护士要做好隔离落实工作，要登记在《落实登记本》，落实单间或床旁隔离，并做好各项操作。

4、病人外出检查，要告知检查科室病人情况，检查部门医务人员检查病人时，要做好个人防护，病人使用后的床单要用双层黄色医疗废物袋包装、接触过的物品要进行及时的消毒，并落实好手卫生工作。

十三、呼吸机、深静脉置管、导尿管、皮肤软组织、手术部位感染预防与控制

要严格按照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《皮肤软组织感染预防控制制度与措施》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南》要求落实好病人的管理，根据三级医院等级评审实施细则及管理要求统计感染率。协助院感科做好目标性监测资料的采集，保证采集的数据准确有效。

凡有上述操作的部门，都是备检的重点部门，医务人员一定要熟悉相关指南及医院制度的内容。

十四、防护用品使用

1、门急诊、ICU、神经外科、手术室医务人员一定要熟悉常用防护用品的正确使用方法，当发现特殊传染病时能够按要求做好标准预防。

2、其他临床部门医务人员也要加强培训，遇有特殊传染病疫情能妥善处置。

3、按我科下发的培训的《防护用品正确使用方法》内容，进行培训。要熟悉口罩、手套、帽子、防护服穿脱、等常见防护用品的使用方法就处置，防护用品的使用不能人为给予限制，造成医务人员重复使用口罩、手套等物品，增加感染风险。

十五、消毒液、一次性物品的使用管理。

开启后消毒液、及一次性物品要写开启日期，使用期限内使用，过期不能再使用；洗手液，速干手消毒液开启要写开启日期，使用期限为一个月，其他相关物品的使用按说明书的要求把关。

十六、科室的抗菌药物资料

科室每月对出院病人20%的病例进行抗菌药物点评。落实好科室的抗菌药物合理使用，使用前做好微生物标本送检。

（医技科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五点备材料）