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2005年12月15日,辽源市某医院由于断电后强行送电,引发特大火灾事故,造成39名患者死亡,182名患者受伤。 一、事故经过 2005年12月15日16时30分,辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电,他来到二楼的配电室,在未查明停电原因的情况下强行送电,之后离开配电室。二三分钟后,配电室发出“噼啪”响声,张某返回时发现配电室已冒烟,他未采取扑救措施,而是跑到院外去拉变电器刀闸开关,再返回二楼时火势已经蔓延开来,从而酿成大祸。在这场火灾中,过火面积达5714平方米。大楼北侧第四层(顶层)烧毁,三楼部分过火,南侧一至四层基本烧毁。火灾除造成39名患者死亡外,还有182名患者受伤住院治疗。火灾直接损失821.9214万元。 二、事故原因 (一)直接原因 医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。 (二)间接原因 1、当事人在强送电后,未观察配电设施有无异常就离开了现场,未能及时断开配电设施; 2、没按规程规定定期校验配电设施,在配电线路有故障时,配电设施未能立即跳闸而出现配电设施烧毁; 3、医院有关部门在火灾初起时,没有及时识别报警,错过了最佳抢救时机; 4、医院内消防设施都是电动的,断电后,无法正常启动使用; 5、医院这个特定的环境,病人弱势群体在灾难面前的无能为力。 (三)管理原因 1、共场所的电力值班不应该是单人值班; 2、配电室的选址有严重问题,贴邻于医院建筑物的外墙建造; 3、应对突发事件的应急机制不健全,光会救助别人,不知道如何救助自己,疏忽应急管理; 4、该医院安全主体责任不清。对存在的重大安全隐患,管理不得力; 5、安全意识不强,缺乏安全教育; 6、消防疏散通道不畅通 医院的八个安全出口有一些被锁和封堵。其中两个上锁、安装铁栅栏一个,改做小卖部的一个。这也造成一些被困人员无法及时脱离危险。 |
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