对特发性身材矮小儿童诊断和 治疗的共识声明

DOI： 10.3760/cma.j.isan.1000-6699.2009.01.032 译窜者单位：510080广州.中山人学附属第一医院儿科

体重或身长小于相应胎龄，以及有明确病因(如乳糜 泻、炎症性肠病、青少年慢性关节炎、生长激索缺 乏或抵抗、垂体功能减退、库欣综合征等)的患儿。

ISS的分类

按照生长发育标准可将iss分为两类，一类有身材矮小家族史，身高在根据父母身高所预期的范围(最 终遗传身高)内；兄一类则是身高低于最终遗传身高= 最终遗传身高通常用Tanner法计算(父母平均身高士 6.5cm),但通过校正遗传身高的标准差离差值(SDS, 0.72X父母身高SDS均数)和遗传身高范围下限(校正遗传身髙-1.6 SDS)«f得到更准确的结果。

ISS还应根据是否有骨龄延迟进行分类，后者提示时能有生长和青春发育滞后。这也有助于预测成年后的身品，发现延缓的儿童成年后身材会较品< 无身材矮小家族史的矮小儿童，其成年后身高通常低于遗传身高。

矮小儿童的检杏

对身材矮小儿童的检查应从详询病史和全面体检开始，前者包括家族史和过去史，后者包括表型特点、躯体比例和青春期阶段。应特别注意父母是否系近亲结婚和他们青春发育的年龄，以及一、二级亲属的身髙。还应了解进儿的出生史(如有无宫内生长障碍和围产期并发症)和既往史(有无慢或相关症状、用药情况、营养状态、社会心理状态和认知能力发展等)。此外也应评估患儿及其父母对身材矮小的看法和关注程度。尽可能取得患儿以往的生长记录，并标注于适当的图表》世界卫生组织 (WHO)建议对5岁以下儿童可选用他们最近公布的生长曲线进行评估。对5岁以上儿童则最好选用各种族专用的生长量表。对于第一代领养儿童，应选用出生国的生K：图表，其后代则ft选用领养国的生长图表。体检从一开始即应采用指距、坐高或上下部比例以及BMI等指标对生长迟缓程度和身材比例进行定S测定，4岁以下应测ft头围。应注意寻找有无提示某些综合征的异常体征，考虑某些慢性疾病和的可能。

筛选检查和初步诊断

病史和体检未能提示诊断的患者需作如下实验室检查：全血细胞计数、血沉、血肌酐、电解质、 碳酸氢盐、血钙、磷、碱性磷酸酶、白蛋白、TSH、 游离T4和胰岛素样生长因子I(ICF-I)水平，并建议检査乳糜泻。所有病因不明的矮小女童和伴外生殖器异常的矮小男童，均应检查染色体核型。应拍摄骨龄X线片并由专家读片。对疑有骨骼发育异常者(如 非匀称性矮小或身高SDS明显低于父母身高SDS)应进行全面的骨骼检查，并请骨科专家会诊。

GH-IGF-I轴的检查

在诊断ISS之前必须先排除GHD,而目前还没 有一项或一组试验能诊断GHD，因此必需将临床表 现和生化检査结合起来进行判断。对病史和体检符合GHD,或生长速度缓慢，或血IGF-I水平低下者均应进行GH激发试验。大部分专家认为生长速度正常、无骨龄延迟、血清IGF-I水平高于相应年龄正常均值的矮小儿童小需要作GH激发试验。GH激发用药的选择和是否用性激素预作准备则因国家而不同。 临床上符合GHD标准的儿童，如GH激发试验的峰 值53 ng • kg-1. d"1) 可能使骨龄和青春期提前，但未得到其他研究的证实。 GH的疗效受到多种因素的影响，其中许多仍属 未知。年龄小或体重大，GH用最大，以及预期遗传 身高相同的患儿中身材最矮者的疗效最好，这些因 素可以说明约40%的疗效差别。幵始治疗时的年龄 对成年身高有负面影响，而父母遗传身高，开始治 疗时的身高，骨龄延迟和GH治疗第1年的疗效则有 正面影响。长期研究未能证实在基线和治疗过程中 IGF-I等生化指标可用于疗效判断，但一项为期2年 的研究提出IGF-I升高与短期身髙增长相关。

ISS患儿使用GH治疗的有效性和安全性

接受GH治疗的儿童应每3-6个月测量身高、体重、 检查青春发育情况和有无副作用。定期检查有无脊 柱侧凸、扁桃体增生、视乳头水肿和股骨头脱位。 治疗1年后，计算身高增速SDS和身高SDS的变化, 以评价疗效。定期监测青春发育情况和骨龄，重新 预测身高和决定是否需要干预青春发育进程。如青 春期开始时的预期身高低于-2.0 SDS,两性均可考 虑加用GnRHa。IGF-I水平吋能有助于指导GH剂量 的调查，但对IGF-1异常增高的意义还不清楚。迄今 尚无ISS患儿用GH治疗后血糖增高的报道，但对是 否需要常规监测血糖仍有争论。

GH治疗方案的调查和治疗无效的定义

通常根据体重来选择和调整GH剂量，如生长速 度不理想，可考虑加量。目前尚无有关GH剂量大亍 50 ng . kg-1, d-1时ISS患儿远期安全性的确切资料。 其他儿科疾病中GH用量的卜.限约为70 ^g kg1 • d-!o 在美国，FDA目前批准用于治疗ISS的GH剂量为 0.30-0.37 mg • kg1. 将来有望借助于生长预测 型来选择更恰当的GH剂量。IGF-I可用于评估患者 的依从性及对GH的敏感性；如持续增高(>2.5 SDS), 应考虑减少GH用量。近来对根据IGF-I调整GH用量 的研究表现，如使IGF-I保持在较高水平，在短期内 可促进生长，但长期研究未能证实这一方法的安全性、 成本效益，或对成年身高有改善作用。

由丁 GH疗效是一种连续性的变量，因而治疗无 效的定义只能是一个任意选定的数字。我们推荐将 身高增速SDS低于+1或身高SDS増加小于0.3-0.5作为 判断第1年疗效不佳的标准。确定GH治疗无效的其 他新方法有疗效预测模型，按不同性别和年龄制定 的生长-反应图表。如疗效欠佳而能肯定患者已遵嘱 用药、则可增加GH剂量。使用较大剂量治疗1-2年后， 如生长速度仍不理想，应停用GH,改用其他治疗。

GH的疗程、副作用和成本/效益分析

对GH的疗程有两种不同的观点，一派认为应在 接近成年身高时停药[生长速度16岁，女童>14岁】，另一派认为，可在身高 达到成年人正常范围(-2 SDS以上)或另一可接受水平 时停药。停药与否还取决于患者及其家人对身高的 期望值，继续治疗的性价比或患儿因其他原因而要 求停止治疗。

ISS患儿应用GH时可能出现的副作用与以前报 道屮因其他指征而接受GH治疗的患儿相似，但总体 来说发生的机会较小，也未见有关长期副作用的报道。 停药后的随访重点为监测肿瘤发生和代谢异常，但 还不清楚此类研究是否可行。已知ISS患儿经由GH 治疗改善最终身高所耑的平均费用为1-2万荧元/cm, 必需权衡GH治疗与高昂费用之间的关系。

未来的研究方向

主要有三个方面。（1)改进诊断方法，根据1SS患 儿的病情和对治疗的反应将他们进一步分成不同的 亚组。涉及的学科和方法包括分子遗传学、蛋白质 组学和药物基因组学，更敏感的GH和IGF-I测定方 法以及更好的预测模型。（2)用于该群体的社会心理 学干预措施及其效果。（3)通过设计周密的对照试验, 研究辅助药物的作用，如GH和GnRHa、芳香化酶

仰制剂或IGF-I的联合应用。

结论

ISS在小儿内分泌临床上并不罕见，经详细检查 确定诊断后，有多种治疗方法可供选择。为了使这 些患儿得到安全有效的治疗，有必要深入进行临床 研究，开发新的诊断和治疗方法。返回搜狐，查看更多