贲门癌

根据贲门癌的临床分期，结合患者一般状况，合理运用内镜治疗、手术、化疗、放疗、生物靶向、免疫治疗等治疗手段。最终目的是根治早期贲门癌，降低进展期的复发转移风险，控制晚期胃癌的发展，以达到延长患者生存期，改善患者生存质量的目的。

贲门癌分期不同，治疗原则也相应不同：

进展期贲门癌多半会伴有贲门口的狭窄，导致吞咽困难、呕吐甚至无法进食，几乎所有的患者都有营养不良、消瘦、脱水表现。

维持患者水、电解质平衡及营养支持可以提高患者对放化疗的耐受性，促进手术后的组织愈合与恢复，故对改善患者的生存及预后非常重要。

营养支持治疗应当根据患者的身高、体重、营养吸收及耐受情况综合考虑。

内镜治疗的目标是彻底切除或根除早期病变。对于早期肿瘤患者，内镜治疗认为是“首选项”。在内镜治疗后，出现淋巴结转移、局部或远处复发以及食管癌死亡的风险较低。

内镜下切除（内镜黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术）和内镜下消融术（冷冻消融、射频消融或光动力疗法）用于早期贲门癌治疗。与手术切除相比，内镜治疗的相关并发症较少。

当完全切除的病灶直径≤2cm且侧切缘、基底切缘阴性，组织病理学评估显示高度或中度分化，浸润深度未超过黏膜浅层，无淋巴脉管浸润时，内镜下切除可能具有潜在的治愈效果。

外科医生将根据患者的病情、肿瘤的位置和分期以及患者既往病史，决定手术开口和手术方式，以尽量做到肿瘤及区域淋巴结的完全性切除。

手术前，医生会先进行手术风险评估，包括心功能的评估、肺功能评估、肝肾功能评估和营养状态评估。

腹腔转移是进展期胃-食管结合部癌常见的转移方式，通过腹腔镜探查联合腹腔盥洗细胞学检查可以明确是否存在肉眼可见转移结节或者腹腔游离肿瘤细胞。

如存在腹腔转移的情况，暂不建议行手术治疗，应先给予转化治疗，以期达到手术条件。

手术方式分为常规开腹手术和腹腔镜手术。

通常，患者术后应当禁食5～7天，并提供足够的肠外或肠内营养支持。当患者恢复饮食后，应当以流质饮食为主，注意少食多餐，避免一次性进食过多引起的胸闷、气急、消化不良等情况。

坚持呼吸功能锻炼，推荐术后即开始自主咳嗽、排痰及深呼吸等呼吸康复，目的是防止肺不张与肺部感染。应当坚持早期活动，利于术后康复。

放疗是贲门癌治疗必不可少的一个组成部分。

根治性放疗适用于不能行手术或拒绝手术治疗的非转移性贲门癌患者，通常情况下根治性放疗会联合化疗一起，以期获得更高的治疗效果。

术前化放疗后行手术是可切除的食管癌患者最常见的治疗方法，术前放化疗可以提高手术的R0切除率，降低术后局部复发率，并且可以带来明显的预后获益让。

术后放疗能降低有淋巴结转移或T4期患者术后复发的概率，姑息性放疗能缓解患者进食梗阻等症状。

化疗开始前1周内行血常规、肝肾功能、心电图等检查，应当仔细评估患者的身体条件及合并疾病情况：

贲门癌常用化疗方案有：氟尿嘧啶+铂类、奥沙利铂+紫杉醇+氟尿嘧啶、紫杉醇单药等。

目前临床上应用的靶向药物治疗包括以下几种。

曲妥珠单抗适用于HER-2过表达的进展期或者晚期胃及胃食管结合部腺癌患者，HER-2免疫组化检测结果为3+或2+，联合FISH检测阳性为HER-2过表达，推荐在化疗的基础上联合应用。

雷莫芦单抗是一种VEGFR-2抗体，可用于一线化疗失败的贲门癌患者。

甲磺酸阿帕替尼是口服的VEGFR-2抗体，主要原理是抑制肿瘤组织的血管生成，从而达到抗肿瘤的治疗目的。适用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的贲门癌患者。

对于PD-L1表达阳性、MSI-H以及EBV阳性的患者，可考虑给予PD-1抗体治疗，通过抑制PD-1与PD-L1介导的免疫耐受来提高T细胞对肿瘤细胞的杀伤力，从而达到抗肿瘤的作用。

近年来，国外有多项临床研究初步观察到免疫检查点抑制剂在转移性贲门癌二线治疗中取得了令人鼓舞的疗效。更多的免疫检查点抑制剂治疗晚期贲门癌的相关研究尚在国内外开展中，有望在未来成为晚期贲门癌二线治疗的有效选择。