【CGP发布】沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识

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中国医师协会全科医师分会. 沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识 [J] . 中国全科医学, 2021, 24(23) : 2885-2890,2897．

沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识   中国医师协会全科医师分会

心血管疾病是威胁我国居民健康的主要疾病，致死率长期居于中国疾病谱首位。据估计，我国现患心血管疾病人数约3.30亿，其中约有2.45亿为高血压患者、890万为心力衰竭（以下简称心衰）患者［1］。随着人口老龄化进展，心血管疾病患病率和死亡率仍处于上升阶段，而疾病的总体控制情况不太理想［2-3］。

沙库巴曲缬沙坦钠（中文商品名：诺欣妥®，英文商品名：Entresto）是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）类药物，具有扩张血管、降低血压、促进尿钠排泄等作用［4］，在治疗心衰和高血压方面疗效确切且安全性良好，已经得到包括中国在内的多个国家指南推荐［5-10］。鉴于沙库巴曲缬沙坦钠在我国上市时间不长，目前基层全科医生对其临床应用经验较少，为加强和指导基层全科医生认识并合理使用沙库巴曲缬沙坦钠，中国医师协会全科医生分会组织14位心血管内科、全科医学领域的专家制定《沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识》（以下简称《专家共识》），以促进全科医生合理用药、进一步提高心血管疾病基层管理效果、改善患者预后。

一、沙库巴曲缬沙坦钠的药理学特点与作用机制 沙库巴曲缬沙坦钠是由沙库巴曲、缬沙坦、钠阳离子和水分子以1∶1∶3∶2.5的摩尔比形成的一种稳定的钠盐晶体复合物，其中沙库巴曲和缬沙坦溶出同步性好，在体内同步发挥药效［11］。     

沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉（LBQ657）［12］，从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥舒张血管、增加肾小球滤过率、利钠和利尿的作用。缬沙坦通过抑制血管紧张素Ⅱ1型（angiotensintype 1，AT1）受体进而对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）产生抑制作用（图1）。      

注：CES-1=羧酸酯酶1，LBQ657=沙库比利拉（一种活性的脑啡肽酶抑制剂），AT=血管紧张素，RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统，NPs=利钠肽系统，ANP=心房利钠肽，BNP=脑利钠肽，CNP=C型利钠肽

图 1　沙库巴曲缬沙坦钠的药理机制

  沙库巴曲缬沙坦钠经口服后在体内迅速分解，与血浆蛋白的结合率高（94%~97%），透过血-脑脊液屏障程度有限，可通过肝肾双通道排泄。细胞色素P450酶（cytochromeP450，CYP450）极少介导沙库巴曲和缬沙坦代谢，因此与影响CYP450的药物合用时不影响沙库巴曲缬沙坦钠的药动学。生物等效性试验结果显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦钠中的缬沙坦具有更高的生物利用度［13］。   

二、循证医学证据与相关指南推荐

2.1　循证医学证据

2.1.1　心衰

心衰是一种临床综合征，根据射血分数可分为射血分数降低的心衰（heart failure withreduced ejection fraction，HFrEF，LVEF95 mm Hg、NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、仍有症状的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB；（2）既往未使用ACEI/ARB、有沙库巴曲缬沙坦钠应用适应证、无禁忌证的HFrEF和HFpEF患者，可优先使用ARNI。     

3.1.2  高血压   沙库巴曲缬沙坦钠可用于原发性高血压病患者的降压治疗，尤其是老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心衰、高血压合并左心室肥厚、高血压合并慢性肾脏病（1~3期）和高血压合并肥胖的患者。  

3.2　绝对禁忌证

（1）对沙库巴曲或缬沙坦或任何辅料过敏；

（2）血管性水肿病史；

（3）双侧肾动脉重度狭窄；

（4）患有顽固性低钠血症、高钾血症（>6 mmol/L）；

（5）重度肝功能损害（Child-Pugh C级）、胆汁性硬化和胆汁淤积；

（6）妊娠期和哺乳期女性。

3.3　相对禁忌证

（1）血肌酐水平显著升高（≥221 μmol/L）或估算肾小球滤过率（eGFR）5.4 mmol/L；

（3）症状性低血压、收缩压≤95 mm Hg。

3.4　应用方法

3.4.1  药物规格与应用要点

沙库巴曲缬沙坦钠共有三种规格：50 mg（含沙库巴曲24 mg和缬沙坦26 mg）、100 mg（含沙库巴曲49 mg和缬沙坦51 mg）和200 mg（含沙库巴曲97 mg和缬沙坦103 mg），可与食物同服或空腹服用。应用时需从小剂量起始，根据患者血压、肾功能、血钾等情况每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测患者血压、肾功能和血钾。     

3.4.2  起始剂量     

3.4.2.1  心衰   多数心衰患者可以100 mg/次、2次/d的剂量作为起始剂量，尤其是既往应用目标剂量ACEI/ARB的患者。既往未服用ACEI/ARB或既往服用低剂量ACEI/ARB、100 mm Hg≤收缩压75岁的心衰患者可以50 mg/次、2次/d作为起始剂量。严重心衰、收缩压265 μmol/L时，应减少沙库巴曲缬沙坦钠剂量或暂时停用，寻找引起肾功能损害的原因并进行处理。血肌酐恢复正常后根据病情可考虑再次应用沙库巴曲缬沙坦钠。     

3.6.4 血管性水肿   血管性水肿是应用沙库巴曲缬沙坦钠的一种少见但严重的不良反应，其发生率为0.2%~0.6%［15-16，21］，一般表现为舌、口腔黏膜、唇、鼻咽部、面部和颈部肿胀。一旦发生血管性水肿应立即停药，并根据严重程度采取相应治疗。当肿胀仅局限于唇部和面部时，通常不需要治疗可自行缓解，必要时可使用抗组胺药来缓解症状。伴有喉头水肿的血管性水肿可能引起气道阻塞，严重时可危及生命，应立即给予恰当的治疗，如皮下注射肾上腺素溶液1∶1 000（0.3~0.5 ml），并采取必要措施以确保患者气道通畅。       

3.6.5  其他     如超敏反应（包括皮疹、瘙痒和过敏反应）、咳嗽、头晕等。  

3.7　转诊指征

对于基层医疗卫生机构初诊或疑似心衰的患者，需转至上级医疗机构以明确病因和治疗方案；对于基层医疗卫生机构管理的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，出现以下情况之一，应及时转诊［7-8］：（1）原有症状或体征加重，如出现呼吸困难、意识障碍、剧烈头痛、水肿加重、肺啰音等；（2）原有疾病加重或出现新的疾病，如高血压急症、肺部感染、电解质紊乱、心律失常、肾功能恶化、血栓栓塞等；（3）出现严重药物不良反应，如肾功能受损、高钾血症、症状性低血压等；（4）需进行定期评估或专科评估以对治疗方案进行优化；（5）其他需转诊情况。

  四、结语

作为全球首个ARNI类药物，已有大量的循证医学证据证明，沙库巴曲缬沙坦钠在治疗心衰和高血压方面疗效确切且具有良好的安全性，在国内外诸多指南中均得到了推荐。随着更多临床研究结果的发布及其在临床应用中的不断深入，沙库巴曲缬沙坦钠在心血管领域中将发挥出更大的优势。全科医生应紧跟循证医学研究的步伐和相关指南推荐，正确认识并合理使用沙库巴曲缬沙坦钠，以期使更多的心血管疾病患者获益。

共识起草组组长：杜雪平

共识执笔人：马力

审订：陈伟伟

共识专家组成员（以姓氏汉语拼音排序）：‍‍‍ 陈伟伟（中国医学科学院阜外医院）、杜雪平（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）、方力争（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、李东霞（首都医科大学附属复兴医院）、李新立（南京医科大学第一附属医院）、廖晓阳（四川大学华西医院）、马力（首都医科大学附属北京天坛医院）、孙宁玲（北京大学人民医院）、王莉珉（河北省石家庄市桥西区裕西社区卫生服务中心）、严春泽（首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心）、杨杰孚（北京医院）、周京敏（复旦大学附属中山医院）、曾坪（重庆市九龙坡区中医院）、祝墡珠（复旦大学附属中山医院）  

参考文献（略）

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