血脂异常？这些您需要了解的事儿

　　由于生活节奏快、加班、熬夜、暴饮暴食、长期静坐、缺乏运动等一系列因素，越来越多的人正在被血脂异常这个隐蔽的“温柔杀手”悄悄盯上。2012年一项全国调查显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，每10个成年人中就有4个人血脂异常。今天，北京市丰台中西医结合医院业务院长，脑病科副主任医师许鑫带大家深入了解关于血脂的那些事。

　　一、什么是血脂异常？

　　（一）平时我们提到健康状况时，常听到“三高”的说法，即“高血压、高血脂、高血糖”。其实，“高血脂”这个概念是不准确的，对老百姓防治血脂异常问题有可能造成一种误导，误认为“高血脂”就仅仅指“高甘油三酯”。

　　（二）血脂异常是一类较常见的人体内脂蛋白的代谢异常疾病，主要包括总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)升高和(或)高密度脂名蛋白胆固醇(HDL-C)降低等，临床早期症状不明显难以自我察觉，多在体检时发现，需要在改善生活方式的基础上使用药物治疗，预后较好。

　　二、血脂异常的病因  

　　（一）原发性（遗传性）血脂异常：原发性血脂异常原因不明,是遗传与环境因素相互作用的结果。大部分原发性血脂异常存在单一或多个基因突变，具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上又称为遗传性或家族性高脂血症。

　　（二）继发性（获得性）血脂异常：继发性血脂异常通常是指由导致血清脂质和脂蛋白代谢改变的潜在的系统性疾病、代谢状态改变、不健康饮食以及某些药物引起的血脂异常。继发性血脂异常与原发性血脂异常可能产生相似的后果。如摄取富含饱和脂肪酸和胆固醇的饮食可引起胆固醇水平升高，酒精过量可导致高TG血症。药物可引起继发性血脂异常，如糖皮质激素、雌激素、维甲酸、环孢素、抗抑郁药物、血管内皮生长因子抑制剂、芳香化酶抑制剂等。

　　引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。

　　三、血脂异常的危害

　　国家心血管病中心发布《中国血脂管理指南（2023年）》（以下简称新版《指南》）指出我国成人血脂异常总患病率已高达35.6%，儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高。血脂异常可导致冠心病等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD)，同时增加肿瘤的风险。动脉粥样硬 化性心血管疾病为主的CVD（如缺血性心脏病和缺血性脑卒中等）是我国城乡居民第1位死亡原因，血脂异常的防治对降低心血管病患病率、提高生活质量具有重要意义。

　　（一）胆固醇也分“好”与“坏”胆固醇本身无好坏之分。它是人体维持正常功能不可缺少的物质，是人体生长发育所需要的基本成分。人们常说胆固醇有“好”与“坏”之分，确切地说应该是脂蛋白的好与坏。

　　（二）什么是“好”的胆固醇？所谓“好”的胆固醇，即指高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。该类脂蛋白可将外周组织包括动脉壁内的胆固醇带到肝脏，通过代谢排出体外，具有抗动脉粥样硬化作用，有“抗动脉粥样硬化性脂蛋白”的美称，是“好的脂蛋白”。

　　（三）什么是“坏”的胆固醇？而所谓“坏”的胆固醇，指低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），该类脂蛋白中携带大量胆固醇，容易沉积于动脉壁内，形成动脉粥样硬化，是“坏的脂蛋白”。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高是血脂异常问题中最突出、最重要的一个指标。在进行血脂检测时，只看甘油三酯水平、总胆固醇水平等指标是不够的，最关键的还要看低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平。

　　四、冠心病的“元凶”——高胆固醇血症

　　冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病。由于内皮功能受损，胆固醇沉积于动脉壁内，逐渐形成粥样斑块，使血管腔变狭窄，冠脉血流减少，导致心肌缺血缺氧。冠心病多发于中老年人群，近年来有年轻化的趋势。其表现形式有多种，可以表现为长期劳力性心绞痛，也可以表现为急性心肌梗死或猝死等。

　　在胆固醇与冠心病之间，还有一个不能不提的概念，那就是“斑块”。从疾病发展的角度来看，这三者之间的关系是：“高胆固醇血症”→“斑块”→“心血管事件”。如果血液中LDL-C（“坏”胆固醇）增加，一旦高血压、糖尿病、吸烟等因素使内皮有漏洞，“坏”胆固醇就会钻到动脉的内皮下面，形成动脉粥样硬化斑块。这种斑块就像潜伏在动脉壁里的“肿瘤”，它的外面是一层包膜，内部主要是许多聚集在一起的“坏”胆固醇。血液里的“坏”胆固醇越多，聚集在动脉壁里的斑块就越多。斑块不断长大，使动脉逐渐变狭窄甚至被阻塞，影响血液和氧的输送，就会引起心绞痛、心肌缺血、脑梗死、脑软化等疾病。

　　更可怕的是，这些斑块像“不定时炸弹”一样没有任何先兆地爆炸。一旦斑块破裂，“爆炸物”（从斑块内涌出的物质）会引发一连串的反应，引起大的血栓，使动脉迅速堵塞，引发急性心肌梗死甚至猝死。

　　五、脑卒中的“帮凶”——高胆固醇血症

　　脑卒中又称“中风”、“脑血管意外”。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中，在这里一般指的是脑动脉系统的缺血或出血。跟冠心病一样，“坏”胆固醇水平的升高会导致脑血管壁中斑块的出现和堆积，从而建立起了“坏”胆固醇与诱发缺血性脑卒中之间的密切联系。

　　六、高血压和糖尿病的“魔鬼伴侣”

　　高血脂与高血压是引起冠心病的两个主要危险因素，两者看似互不相关，其实常相伴出现，可以说是一对亲密“魔鬼伙伴”。许多高血压患者伴有脂质代谢紊乱，血中胆固醇和甘油三酯的含量较正常人显著增高，而高密度脂蛋白胆固醇含量可能较低。另一方面，许多高胆固醇血症也常合并高血压，两者呈现相伴相随的关系。高血压和高胆固醇血症同属冠心病的重要危险因素，两者并存时，冠心病的发病率远较仅有一项者高，因此，两项并存时更应积极治疗。

　　临床上常见到糖尿病患者伴随血脂异常的状况，这是因为人体糖代谢与脂肪代谢之间存在密切联系。研究发现，约40％的糖尿病患者可继发引起高胆固醇血症。因此，糖尿病也是胆固醇的“亲密伙伴”。糖尿病的患病率正逐年增加，糖尿病患者合并有血脂代谢异常，增加糖尿病心脑血管并发症的患病率和死亡率，是糖尿病发生心血管并发症和死亡的重要“帮凶“。对糖尿病合并高胆固醇血症者，在控制血糖、血压、体重、戒烟的同时加强降胆固醇治疗才能更好地降低动脉粥样硬化的进程。

　　七、血脂异常的干预

　　为及时发现血脂异常，新版《指南》涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理建议，提出血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；建议40岁以下成年人每2年至5年进行1次血脂检测，40岁及以上成年人每年至少应进行1次。4类人是血脂筛查的重点人群，包括有动脉粥样硬化性心血管疾病病史者；存在多项动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的人群，如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟；有早发心血管疾病家族史者，指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患动脉粥样硬化性心血管疾病，或有家族性高脂血症患者；皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。?

　　新版《指南》仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，由医生对患者进行心血管疾病危险分层后确定其目标值，并首次增加了超高危人群。不要认为血脂报告上的数据没有箭头就是正常，还要结合身体其他状况由医生判断血脂是否达标。心血管疾病低风险人群LDL-C应小于3.4mmol/L，中、高危患者则要控制在2.6mmol/L，极高危要控制在1.8mmol/L以下，超高危控制在1.4mmol/L以下。

　　降脂治疗首推健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。动脉粥样硬化性心血管病的高危人群和高胆固醇血症患者需要减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300mg以下，要少吃肥肉和动物内脏。

　　当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物，首选他汀类药物调脂达标。新版《指南》不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。他汀应用要早，在取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。但现实中一些病人担心药物的副作用，往往使用一些保健品如鱼油等代替降脂药物，目前还没有一种保健品或其他药物能达到他汀类药物降低低密度胆固醇的效果。实际上他汀类药物发生肝损害的几率很低，与高血脂导致的冠心病生命威胁相比，其伤害是可监测可避免可恢复的。需要注意的是，病人在使用高强度他汀治疗时，一定要遵从医嘱定期进行肝肾功能监测，根据血化验结果制定合理的治疗方案。