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名师讲堂丨专家解读6项血氧监测指标的临床意义和应用
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血氧监测是提供患者氧供方面重要信息的监测手段，监测血氧有利于发现缺氧或潜在缺氧，以便及时处理，对准确判断病情具有重要意义。今日，首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科冀晓俊副主任为大家分享血氧监测的相关指标，包括动脉血氧分压、脉搏氧饱和度、氧供和氧耗关系曲线、混合静脉血氧饱和度等各参数监测的临床意义和价值。  氧是机体能量来源的物质基础 众所周知，人体细胞以及器官的能源是ATP，ATP主要来源氧气所支持的氧化磷酸化反应，所以氧是机体能量来源的物质基础。临床研究证明，重症患者预后与氧代谢密切相关，氧代谢越高，器官损害越严重，病死率越高，因此血氧监测是氧代谢监测重要手段之一，可以掌握重症患者的氧代谢状态，为治疗干预提供重要依据。氧分压 肺泡气氧分压（P A O 2 ） 是指肺泡气中氧分子所产生的压力。正常值为100 mmHg。肺泡气的氧分压对肺部血管的舒缩活动有明显的影响。急性或慢性的低氧都能使肺部血管收缩，血流阻力增大。引起肺血管收缩的原因是肺泡气的氧分压低而不是血管内血液的氧张力低。当一部分肺泡内气体的氧分压低时，这些肺泡周围的微动脉收缩。在肺泡气的CO 2 分压升高时，低氧引起的肺部微动脉的收缩更加显著。
海拔高度对氧分压的影响：海拔高度越高，大气压越低，吸入氧分压也就越低。在高海拔地区，当吸入气氧分压过低时，可引起肺循环动脉广泛收缩，血流阻力增大，故肺动脉压显著升高。长期居住在高海拔地区的人，常可因肺动脉高压使右心室负荷长期加重而导致右心室肥厚。 动脉血氧分压（PaO2） PaO2溶解于血液中的氧所产生的张力，可以通过血气分析直接测出，PaO2正常值为80~100 mmHg。 公式：PaO 2 =[(P B -P H2O ) FiO 2 ]-（PaCO 2 /RQ）- A-aDO 2肺泡气一动脉血氧分压差（A-aDO 2 ）正常值∶吸空气5~25 mmHg，吸纯氧为25~75 mmHg，A-aDO 2 升高可以反映弥散、分流及 通气/血流（V/Q）比 例失调。
动脉血氧分压作用主要有两种，一种是决定溶解于血液中的氧气量，另一种是决定血红蛋白与氧结合的能力，也就是血氧饱和度。由于溶解于血液中的氧气量很少，常被忽略不计，所以氧合血红蛋白是输送氧气的主要方式。换而言之，动脉氧分压是通过动脉血氧饱和度决定血氧含量，氧分压越高，血氧饱和度就越高。 氧合指数 动脉血氧分压与吸入氧浓度有关，仅凭氧分压难以对肺功能作出准确地评估，应同时参考吸氧条件，可以用氧合指数来评估肺损伤的严重程度。氧合指数是动脉氧分压与吸入氧浓度的比值，即OI=PAO2/FiO2，正常值范围是400~500 mmHg。对于吸高浓度氧的危重患者，氧合指数是首选的低氧血症指数，但氧合指数存在一定不足，氧合指数下降可能是通气不足导致的，也有可能是氧合障碍导致的，无法鉴别是哪种情况造成的。 氧离曲线 氧离曲线表示氧分压与血氧饱和度关系，血氧分压和血氧饱和度的氧离曲线呈S形，两端平坦，中间陡直。氧离曲线具有重要的生理学意义，在标准状态下，氧分压大于60 mmHg，可以使氧饱和度达到90%以上，使流经肺脏的血液最大限度发挥携氧的能力。即使在肺功能存在一定损伤的情况下，只要氧分压高于60 mmHg，对氧饱和度影响就不大。如若氧分压低于60 mmHg，氧合血红蛋白的能力会急剧减弱。因此，临床上动脉血氧分压的下限是60 mmHg。 脉搏氧饱和度（SaO2） 通过动脉血气可以获得动脉氧分压和动脉血氧饱和度，对低氧血症做出诊断，但是对于危重患者需要实时的监测血氧情况，但又不能实时血气检查，因此需要SaO2。SaO2是指动脉血中血红蛋白实际结合的氧含量与血红蛋白能够结合的最大氧量之比，可以直接血气测定，但必须测定才能获得。而脉搏血氧饱和度（SpO2）与其相关性很好，可以用SpO2间接反映。 SaO2与SpO2相关性好，可以用SpO2间接反映SaO2。但严重心排、低心排、使用缩血管药物导致局部血液循环不良时，SaO2与SpO2差异就会增大。因此该类患者出现SaO2下降，应同时测量血气和氧分压，进一步对照鉴别SaO2下降到底是呼吸因素导致的，还是循环因素导致的。其他因素也会影响SaO2的测定，如接触不良、涂抹深色指甲油会干扰信号、高铁血红蛋白会造成假性低SaO2、碳氧血红蛋白会造成假性高SaO2。通过动脉血氧分压和血氧饱和度监测，可以对低氧血症作出诊断。肺脏功能损害导致低氧的原因十分复杂，但主要可以归结以下5点：（1）肺泡通气不足；（2）弥散功能下降；（3）V/Q比例失调（临床常见）；（4）右-左分流；（5）吸入气氧分压下降。 氧供和氧耗 ￭DO2是每分钟供给机体的氧量。 DO2=（0.0031×PaO2+1.34×Hb×SaO2）×CO DO2=1.34×Hb×SaO2×CO 正常成人安静状态下DO2=1.34×150×1×5=1005 ml/min ￭VO2是每分钟实际消耗的氧量。 VO2=CO×（CaO2-CvO2） ml/min 正常情况下200~250 ml/min 氧供-氧耗关系曲线研究显示，正常机体状态下，在一定的氧供范围内氧耗并不会因为氧供的变化而改变，也就是说氧供和氧耗处于非依赖性关系。机体通过氧摄取率的改变，代偿氧供的变化，维持机体氧耗的稳定。但当氧供降低到某一临界值时，机体氧摄取率增加到最大，氧供的进一步下降，氧耗会随之下降，形成生理性的氧供依赖。无论氧供上升或下降，氧摄取率都保持不变，氧供与氧耗呈线性关系，这种在病理状态下形成的氧供依赖，称之为病理性的氧供依赖，与生理性的氧供依赖最大的区别在于其氧供的区域值较高，理论上可以利用氧供和氧耗的关系，判断患者是否氧供不足。 混合静脉血氧饱和度（SvO2） SvO 2 反映氧供和氧耗的总体平衡，测量SvO 2 能够评估灌注该区域的氧供是否充足。使用SvO 2 对氧供进行评估是评估机体氧代谢最常用的指标，目前将混合静脉血氧饱和度下限定为65%。ScvO 2 与SvO 2 存在良好相关性，目前将中心静脉血氧饱和度下限定为70%。小结 1. 危重患者氧代谢障碍与呼吸、循环、血液多系统和细胞功能状态密切相关。2. 血氧监测是了解危重患者氧代谢障碍和为治疗干预提供依据的必要手段。3. 根据动脉氧饱和度和脉搏氧饱和度可对低氧血症及其原因做出推断。4. VO 2 和DO 2 存在依赖关系，静脉混合氧饱和度降低是氧运输不满意的表现。 |
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