病案管理怎么做质控？国家卫健委出台最新文件！

近日，国家卫生健康委办公厅关于印发《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》（以下简称《指标》）。

图片来自国家卫健委

病案是医院在医疗服务过程中所形成的患者详细的病情记录，医务人员出具的医疗处方、检验报告、药品使用等诊疗信息，是记录医疗行为的载体。医政管理部门始终高度关注病案质量，也出台系列文件。近期的三级医院国考，以及医保支付制度改革，更是将病案质量，尤其是编码编写的正确性和合理性推到风口浪尖。

《指标》全面概括了病案质量管理的各个方面，对病案质量管理具有非常强的指导作用，但操作起来还存在一些实际困难，我们认为还是可以从工作流程、信息技术、与医院运营管理相结合等方式，从体制和机制层面提升病案质量。

一、为什么病案质量那么重要？

我们认为病案意义可以体现在以下三个方面：

1.对于医院管理部门，可以通过病案资料分析医院的医疗效果、业务水平、经济效益等医院服务效能，以及诊疗行为的合理性。

2.对医院来说，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。

3.对患者来说，是患者病情和诊疗信息的记录，尤其在当下以健康为中心的整合型医疗服务模式下，病案的准确性和完整性是居民健康档案的重要组成部分。

所以，病案质量在医院管理、公立医院改革、甚至健康中国建设中都起着基础性的作用。

二、《指标》包括了哪些内容？

《指标》包含了5个方面，共计27个指标。其中，5个方面包括人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量指标。

（一）人力资源配置指标是结构性又称效率指标

包括以下两个指标：

1.住院病案管理人员月均负担出院患者病历数

2.门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数

这方面指标是从工作负荷角度观察病案质量。显然，超过一定工作负荷会影响到病案质量。现在三级医院普遍情况是月均每人要承担2000份病案，明显超过了合理程度。

（二）病历书写时效性指标

1.入院记录24小时内完成率

2.手术记录24小时内完成率3.出院记录24小时内完成率4.病案首页24小时内完成率

病历书写的及时性是病历书写准确性的前提。毫无疑问，对事情记忆的准确程度在24小时、48小时，甚至72小时后，是完全不同的。在患者对病情描述或者医生查房后立刻进行记录，准确性和全面性是最高的。

（三）重大检查记录符合率

1.CT/MRI 检查记录符合率

2.病理检查记录符合率3.细菌培养检查记录符合率

病案是医院在医疗服务过程中所形成的患者详细的病情记录。对于医政管理部门或者医保部门，可以从病案中分析检查的合理性，比如首页记录腹痛，但是检查中却为下肢CT，那么很明显是不合理检查。比如有检查单，也有收费记录，但没有检查报告，那么有可能属于不合理收费行为。

（四）诊疗行为记录符合率

1.抗菌药物使用记录符合率

2.恶性肿瘤化学治疗记录符合率3.恶性肿瘤放射治疗记录符合率4.手术相关记录完整率5.植入物相关记录符合率6.临床用血相关记录符合率7.医师查房记录完整率8.患者抢救记录及时完成率

这部分指标与上述指标意义相同，尤其是手术相关记录更为重要，在现行编码调整比较频繁时期，更需要从手术记录中判断手术编码的合理性。不少医院都对高难度手术进行奖励，很容易出现手术编码高配现象，这就需要高度关注病案质量，从其内在逻辑中判断编码的正确性。

（五）病历归档质量指标

1.出院患者病历2日归档率

2.出院患者病历归档完整率3.主要诊断填写正确率4.主要诊断编码正确率5.主要手术填写正确率6.主要手术编码正确率7.不合理复制病历发生率8.知情同意书规范签署率9.甲级病历率

病历归档质量是目前病案管理的焦点，尤其是编码正确性问题。如果不考虑利益诱导导致编码书写混乱情况，在实际中，主要诊断编写准确的定义也不够明确：一是管理部门不同编写规则是不同的，比如针对医保，要求费用最高的放在主诊断，针对卫健委，要求本次发病最严重的、最危急的放在主诊断。二是不少疾病诊断难以明确判断性质，导致主诊断填写也会出现模糊。

三、《指标》有哪些特点？

《指标》遴选制定主要体现以下几个方面特点：

一是科学性。在涵盖门诊、住院病案的同时，覆盖病案首页、病案内容、病案归档等病案管理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变化和医疗质量安全核心制度的落实情况设定指标，保障医疗行为的可追溯性，为加强医疗管理和质控工作奠定基础。

二是规范性。参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读。

三是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。

四、解决思路

 1、改变工作流程

病案室管理一般是依传统组织形式分成整理组、编码组、装订组、供应组，实行的是串行的工作模式，一份病案从病房交到病案室，到最终入库，一般会涉及到3个岗位，这在一定程度上造成责任归属不明，因为一份病案体现了诊疗全过程，病案的各个部分之间存在紧密逻辑关联，很容易在内部造成责权不清的现象。

改串行为并行。每个病案管理人员对口几个科室，这样有利于病案管理人员熟悉临床业务特点，也便于工作人员合理分配工作时间，很多病案可以在书写阶段就能得到比较好的帮助，同时，病案质量的责任归属也比较清晰。

2、借助信息化

电子病历已经不是新鲜事，但其实各家运用水平是完全不同的，其理念也不同，有些只是将记录过程电子化，并没有体现电子病历的格式化、通用化和共享化优势。利用信息技术，可以将电子病历格式化，设计必填项、时间限制等功能，可以有效保证病历质量。共享化可以将检查检验报告结果，直接汇总后作为病程录一部分，不用再手工填写，保证了病程记录的及时性。临床路径就是电子病历格式化的一个重要应用。

3、将病案作为医院运营的一项工具

病案是医院在医疗服务过程中所形成的患者详细的病情记录，医务人员出具的医疗处方、检验报告、药品使用等诊疗信息，是记录医疗行为的载体，包含了患者所有的治疗行为、费用信息、治疗结果。医院运营管理的基础是数据分析，数据的来源则是病案，要在病案格式设计中就体现运营的目标。比如进行新技术开展情况分析，就需要在病程录中设计一项条目，医生需要在病案首页中录入新技术的使用情况，或者在操作记录单上填写后，可以直接提取。

最为关键的是，疾病情况千变万化，相同疾病，每个患者的情况也是千差万别，以及疾病的专业性等特点，都要求病案质量更高，这需要靠临床医生的准确记录，而非病案人员的事后监督，提高医务人员对病案的重视和积极性，才是根本之道。   

作者：惠宏医疗管理集团副总裁/管理+IT首席顾问 戴丁荣