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2020年9月10-13日，由中国医药教育协会主办，美国感染病学会（IDSA）、欧洲临床微生物学和感染病学会（ESCMID）协办，苏州大学附属第一医院、东南大学附属中大医院共同承办的中国医药教育协会感染疾病专业委员会（IDSC）第六届学术会议在江苏省苏州市召开。

在开幕式后的大会报告环节，中国医学科学院北京协和医院徐英春教授对临床抗菌药物敏感试验折点制定的价值进行介绍。

 讲者：中国医学科学院北京协和医院  徐英春教授

徐英春教授

徐英春教授首先对MIC的定义进行介绍。MIC指能够抑制细菌生长的最低抗菌药物浓度。MIC值越低，抗菌药物对特定菌株的活性就越强；MIC可比较同一抗菌药物对不同细菌作用的强弱；也可比较不同抗菌药物对同一细菌的作用强弱，需结合PK/PD进行综合判断。在实际临床治疗中，宿主因素在确定临床治疗效果非常重要，体外结果表示药敏并不预示临床治疗成功，但如果药敏提示耐药，通常预示着治疗失败。

药敏试验方法包括宏量肉汤稀释法、微量肉汤稀释法、琼脂稀释法、E test法等。所有的药敏试验均需要折点来将实验结果解释为敏感（Susceptible，S）、剂量依赖性敏感（Dose dependent Susceptible）、中介（Intermediate，I）、耐药（Resistant，R）。

敏感表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。剂量依赖性敏感用于药物有多个批准的使用剂量时，使用高剂量或高频率给药能达到与敏感相同的临床反应。对于那些可以在某些部位浓集的药物或者可以较大提高使用剂量的药物，中介意味着敏感，此外，还可作为缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。耐药表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。

感染部位

脑脊液 正常和疾病状态下不能穿透血脑屏障的药物不应报告。仅可口服的药物、第一代和第二代头孢菌素（除了静脉用头孢呋辛）、克林霉素、大环内酯类、四环素类、氟唯诺酮类均为无效报告。

尿液 呋喃妥因仅限于报告尿分离株，其他标本不应报告，例如氯霉素。

呼吸道标本 不报告达托霉素。

药敏方法

药敏方法应严格参照标准文件或厂商说明书。不使用纸片扩散法包括万古霉素vs金葡菌、青霉素/西林vs草绿色链球菌；厌氧菌药敏试验不建议纸片扩散法和肉汤稀释法，建议琼脂稀释法；达托霉素要求用肉汤稀释法（50mg/L ；Ca2+ ；CAMHB）；磷霉素推荐纸片扩散法和琼脂稀释法（琼脂中需加入25μg/ml的葡萄糖-6-磷酸）；奥利万星推荐肉汤稀释法（0.002％聚山梨醇酯 CAMHB）。

判定标准

应至少采用近两年的折点。折点的适用性与菌种、药敏方法、感染部位、药物（种类、剂量、频次、途径）有关，只有上述条件符合规范要求时，折点方适用。应采用美国临床实验室标准化协会（CLSI）或欧洲药敏试验委员会（EUCAST）折点，没有折点的药物可以参考中国药敏试验委员会（ChiCAST）折点、国内外专家共识，权威文献等。 

常规测试和报告药物选择

CLSI文件推荐的药物是最重要的临床选择。该文件列出了常见细菌测试和报告药物建议和部分少见细菌的测试和报告药物建议。可有选择性的报告测试药物，报告中可以标示出所测试药物的分组（A/B/C/U等）。A类药物是常规必测必报药物，但不等同于“临床首选药物”，B、C也不等同于临床替代药物。

预报药/指示药

徐英春教授谈到，在临床上有些药物的药敏结果可以"预报"或"指示"其他药物敏感或耐药。这些药物包括：

苯唑西林 可以预报葡萄球菌属对β内酰胺类药物（除外头孢洛林）的敏感性；

苯唑西林（纸片法） 可预报肺炎链球菌对青霉素的感性。

四环素敏感 可预测多西环素和米诺环素敏感。

非产β-内酰胺的肠球菌 ① 氨苄西林的结果预测阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性；② 青霉素敏感可以预测氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦的敏感性；③ 对氨苄西林敏感的肠球菌不能认为对青霉素也敏感。

头孢唑林 结果可以预报非复杂性泌尿系统感染的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌对口服头孢拉定、头孢地尼、头孢克洛、头孢丙烯、头孢泊肟、头孢呋辛的敏感性。（某些菌株对头孢唑林耐药但对头孢地尼、头孢泊肟或头孢呋辛敏感）

红霉素敏感 预测克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感。

 徐英春教授指出，目前药敏试验仍存在很多局限性。首先，折点建立主要基于血流感染模型，较少考虑其他感染部位；其次，目前的折点有规定的给药剂量和频率，超规定给药模式尚无推荐折点；再次，对于特殊患者，如肝肾功能障碍、免疫抑制、ICU、极高/极低体重等，无特殊推荐折点；最后，国产药物没有折点。

欧洲在药敏试验领域一直在世界处于领先地位，为加强国际协作，促进我国药敏试验领域进步，2017年，欧洲临床微生物和感染性疾病学会（ESCMID）和欧洲药敏试验委员会（EUCAST）审议通过成立中国药敏试验委员会（ChiCAST）。

ChiCAST的1项重要工作是组织建立抗菌药物流行病学界值（Epidemiological Cut-off Values，ECV）。EUCAST对设定折点流程有明确的要求，需考虑药物剂型、标准剂量和最高剂量、临床适应症和目标菌株、菌种特异性的MIC分布、人体内的药代动力学数据、动物实验和人体内的药效学数据、数学模型处理的信息、研究病人预后和菌株MIC关系的临床数据、耐药机制等因素。

国家药品监督管理局于2018年发布抗菌药物折点研究技术指导原则，设立抗菌药物折点流程。（图）

图 抗菌药物折点设立流程

如何理解折点

“折点”这一名词有多种解释。① PK/PD折点 是通过药效学理论和能预测药物体内活性的药效学参数计算出的药物浓度。② 临床折点 用于区分预后良好的感染病原菌和治疗失败的感染病原菌。这种折点来源于感染患者的前瞻性临床研究，通过比较不同MIC病原菌的临床预后得出。③ 第3种折点指用于区分野生株菌群和获得性或选择性耐药菌群的MIC值。这种折点的数据来源是中至大样本量并足以描述野生株菌群的体外MIC。为防止“折点”不同含义的混淆，EUCAST用流行病学界值（Epidemiological Cut-off Values，ECV）代替“微生物学折点”这一名词，即ECV折点。

 ECV的建立

随后，徐英春教授又对ECV的建设从菌株要求、测定方法、结果判定三方面进行简要介绍。

徐教授首先明确了ECV的定义。ECV将微生物群体区分成未获得耐药或无突变耐药的野生型（WT）、获得耐药或有突变耐药非野生型（NWT）的MIC值或抑菌圈直径，其为野生型菌株群体敏感性的上限。ECV仅基于体外药敏数据。“野生型”指MIC值≤ECV，说明菌株无获得性和（或）突变耐药；而“非野生型”指MIC高于ECV，则菌株有获得性和（或）突变耐药。ECV仅基于体外的MIC分布，主要用于提示NWT菌株的出现或进化，不是临床折点。

菌株要求  ①  要考虑耐药的变迁和区域的差异，需测试菌株近3年内临床分离非重复菌株（一些收集难的菌种可用5年内的临床分离株）；② 来自3个或以上代表性地区；③ 针对该抗菌药物抗菌谱中的临床常见致病菌种，以种为单元进行统计分析。理论上，同一属或科的不同菌种间，如MIC众数相差在2倍或以内，可合并统计。考虑到实用性，也可参考CLSI和 EUCAST的细菌分组方式，每组为1个统计单元；④ 每单元统计的野生型株数不少于100株，其中肠杆菌科、葡萄球属等单元，由于其中包含的菌属、菌种较多，每单元测定菌株数一般不少于300株。葡萄球菌属应包含金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌。

测定方法  ①按照CLSI和EUCAST有关抗菌药物敏感试验稀释法要求，采用肉汤稀释法或琼脂稀释法MIC测定。之前药效学研究如己证明2种测定方法无显著差异，可任选一种方法：如之前未做方法学比较研究，需在此进行方法学比较并明确试验方法。②  对于药物浓度选择，需要选择较宽的药物浓度范围以涵盖菌株的全部MIC分布，以使画出完整的MIC分布图形。③ 对于测定中心数量的要求，MIC测定需在3个或以上不同单位进行。测定前制定统一方案，采用相同的测定方法及相同的材料。各单位测定结果差异不宜过大（MIC分布在正负一个稀释度），如差异过大需分析原因，重新考评各测定单位等。

结果判定  ①  频数分布图目测方法：以MIC值为横坐标，菌株数或菌株所占百分比为纵坐标。野生型菌株MIC呈对数正态分布。取一个完整正态分布的高MIC值端为Ecoff。当分布呈现双峰形态时，说明所测菌株中含非野生型菌株，需剔除后重新作图计算。这种方法简易直观，对于MIC具有单峰或明显双峰分布的细菌-药物组合效果较好，而对于野生型和非野生型有部分重合的细菌则效果不好。②统计学方法：基于对数正态分布这一特性，选择合适的统计学方法，如：非线性最小二乘回归等，对不同范围实测值进行拟合。以拟合值与实测值相差最小的点为Ecoff。统计学方法的优势在于不会因人而异，并且可以给出正确概率，常于野生型与非野生型有重合时使用。

 报告最后，徐英春教授建议，临床微生物实验室不仅要报告S/I/R，还报告具体MIC，要通过体外药敏选择合适的抗菌药物，需根据PK/PD原则校正给药方案进行合理治疗，此外，正确理解折点的含义以及设定的原则是对临床用药有具体指导作用的。

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