打通“双通道”定点零售药店存在问题，可以从这4方面入手

为进一步提升谈判药品可及性，国家着力推行“双通道”机制，旨在充分发挥药店优势，更好地保障患者用上“救命药”。然而目前“双通道”政策在落地执行中遇到了一些困难，亟须共同关注、合力解决。

为破解部分谈判药品“进院难”问题，确保国家医保谈判药品（以下简称国谈药）政策顺利落地，提升其保障供应水平，更好满足广大参保患者合理的用药需求，2021年5月，国家医保局、国家卫生健康委联合发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，明确提出要将临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，及时纳入“双通道”管理。

“双通道”即指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。将定点零售药店纳入国谈药供应保障范围，其目的是更加充分地发挥定点零售药店分布广泛、市场化程度高、服务灵活的优势，建立起更加有效的药品供应侧支循环，与定点医疗机构供应的主通道互为补充，形成供应保障合力，让患者尽快用上国谈药。这项政策一经出台，便引发了社会各界的高度关注，为了让制度更加顺畅落地，各地陆续发布了相关细则和管理办法。

实事求是地说，目前“双通道”政策在相当程度上解决了患者用药问题，但在真正执行过程中依然存在一定程度的“微梗阻”——相关配套政策尚未出台、处方流转平台还未开通、进定点零售药店难等问题普遍存在，这些都让已入围和拟加入的定点零售药店顾虑重重。

为了加快推进“双通道”政策实施，有效疏解国谈药在供应通道中的阻点，笔者结合工作实际，研究“双通道”定点零售药店在选定布局以及药品采、销、用、管等环节可能存在或面临的困难，提出个人看法和应对建议，希望有关部门、相关定点医药机构共同关注，合力推进解决。

三大现状让“双通道”名难副实

以江苏省扬州市为例，该市于2021年7月启动了国谈药定点医药机构的首批遴选工作，在确定了县（市、区）人民医院等11家二级以上医疗机构和8家原特药零售药店的基础上，又于2022年7月扩增了12家二级定点医疗机构和39家定点零售药店。截至目前，全市已经公布“双通道”定点医疗机构23家，定点零售药店47家，医疗机构与药店配比约为1：2。笔者在走访中发现，这些“双通道”定点零售药店普遍存在三大问题。

经营门槛高，药店分布不均

国谈药多为新药、特药，开设“双通道”的主要目的是保障患者能在医院以外“买得到、报得了、用得上”，而且必须保障药品安全和服务质量，因此“双通道”定点零售药店的入围门槛相对较高，在硬件设施和技术管理方面的要求远远高于普通零售药店，特别是对药店的信息化建设、储存及冷链配送、场所面积、注册执业药师等技术人员配备都有明确规定。

以扬州市为例，“双通道”定点零售药店不仅要具备符合国谈药要求的储存、冷链保管、配送和服务能力，在人才队伍上还要配备4名及以上药学专业技术人员，其中执业药师至少2名，专职配送人员至少1名，这些要求都让农村地区店、单体药店望而却步。尽管在遴选“双通道”定点零售药店时采取自愿申报原则，但由于门槛相对较高，农村地区的单体药店即使有申报意愿，各项硬件要求也让它们不得不放弃申请。目前，扬州市各个县（市、区）区域内已确定的“双通道”定点零售药店平均达到8家，占全部零售药店的比例为4%左右，基本为连锁经营药店，且主要集中在城（市）中心区，农村地区几乎没有覆盖，区域分布均衡性相对不足，呈现出“三多二少一低”的局面，即连锁店多、单体店少，城区店多、农村店极少，院边店和DTP店（Direct to Patient，指直接面向患者服务的药房，即医生开出处方，患者凭处方直接到药房买药，而不再是去医院药房付钱取药，药企会通过DTP药房为患者提供药事服务）多，承担国谈药销售的药店占药店总数比例偏低。

实际回报低，运营压力较大

“双通道”定点零售药店陷入成本投入与利润产出不匹配的窘境，缺乏保盈利运行的制度安排，药店的可持续发展受到一定限制。调研发现，即使是符合“双通道”定点资质条件的零售药店也面临着发展问题。目前，已进入零售药店销售的“双通道”药品品种很少，而且药品供应商一般会在区域内选择一家有资质的定点零售药店作为其销售门店，资源不可共享。再加上定点零售药店暂没有参与集中招标采购的资质，其他同类药品的成本价与医疗机构相比无任何优势，甚至存在部分药品零售价明显高于公立医院的现象，患者对价格敏感度很高，在店购药积极性不高。

以该市某老牌连锁药店为例，2021年上半年，该店经营“双通道”药品29品，销售金额1661.5万元，毛利额57.8万元，毛利率3.48%；2022年同期，经营“双通道”药品49品，销售金额虽然同比增长了32%，但毛利率仅为3.62%，若再扣减生物制剂3%的增值税税率，部分“双通道”药品的实际毛利率仅为0.62%，实际毛利仅为13.64万，呈现出销售额看似上升，实际利润却在下降的态势。

事实上，“双通道”药品价格普遍较高，医保基金回笼周期又相对较长，定点零售药店的垫资压力于无形中增加不小，再加上执业药师等专业人员的聘用和培养费用，以及保障药品质量安全的储存及冷链保管、信息化管理等设施设备购置及运维成本，各项费用叠加在一起，“双通道”定点零售药店的运营成本比起普通药店至少翻了一倍。然而因“双通道”药品品种数量较少、进货较难、零售价格严格受限，最终的结果就是营利性质的定点零售药店只能把“双通道”作为吸客引流的手段，这种虽然能提高营业收入却无法带来实际利润的现状，会在一定程度上让“双通道”资质沦为“噱头”，显然违背了政策设计初衷。

处方流转难，药品无法售出

处方流转和药品转递上的障碍，或令“双通道”定点零售药店面临有药难售、积库滞销的隐忧。笔者调研发现，尽管“双通道”政策出台已一年有余，但现实状况是很少有医院处方能真正流转到定点零售药店，导致药店的“双通道”药品就不可能顺畅售出，所谓的“双”通道，其实先天就被堵住了一条。这也是“双通道”定点零售药店所面对的最直接问题。

处方流转之所以难，究其原因，一方面是处方开具者不愿意让处方外流：患者到药店首购、复购处方药都要凭借处方，而医疗机构和具有处方权的医生又不情愿让处方出院，当国谈药不纳入“药占比”等制度考核后，医院层面更是没有动力再让处方外流；另一方面是管理层面缺少流畅的处方流转平台和相对完善的管理机制：定点医疗机构的处方外配涉及到医院、医生、患者以及药店的处方流转衔接，如何能够让医疗机构真正上传处方，网络信息平台是否安全通畅，外配处方来源能否实现追溯，这些都是有待研究、需要突破的难点。

需要指出的是，处方外流对于定点零售药店，特别是纳入“双通道”的定点零售药店其实也是一个严峻的考验。前文已经介绍，“双通道”定点零售药品需要有较高的专业服务能力，随着处方流出量逐渐扩大，未来承接外流处方的定点零售药品经营门槛会大幅提升，竞争也将日趋严酷，经营管理规范、服务质量良好、供应保障突出的头部连锁药店或将成为最后的赢家。

破除困局还需多点发力

惠民政策好不好，落地执行是关键。如何才能进一步释放“双通道”政策红利，让通道更加通畅？在笔者看来，若要真正推动“双通道”定点零售药店有序发展，最大程度地发挥药店在国谈药供给中的绿色通道作用，仍需各级政策综合持续发力。

一是完善并优化国谈药定点零售药店准入退出机制，建立分级分类和动态管理措施。设立“双通道”定点零售药店的根本目的在于双重保障国谈药的供应，提高患者用药的便利程度，所以既要尽可能地扩大覆盖面，同时也要避免因设置点数过多、过密而带来的运行不畅、资源浪费等负向作用，确保药店的选定和布局更趋科学、合理、平衡。可视药品品种的安全风险程度，分级分类设定国谈药定点零售药店的准入门槛和标准。例如：分类别确定乡村店与城区店销售供应的药品品种和剂型，对于乡村单体药店，仅是口服剂型为主的（注射剂必须在医疗机构才能使用）可在保障药品安全的前提下，适度下调药店的专业技术人员配比数量，以及冷链储藏和转运设施等方面配备条件，从而提高乡村单体药店参与“双通道”的可能性。同时，在现有定点零售药店布局的基础上，根据国家、省级“双通道”药品目录调整情况，研判近年来区域“双通道”药品使用总量和趋势，综合考量各定点零售药店药品质量安全管理和追溯制度的执行情况，以及提供药品服务的能力、社会满意度调查情况、医保部门日常监管和考核结果等因素，动态调整“双通道”定点医疗机构和定点零售药店名单，在严格管理的同时适度扩大“双通道”政策辐射范围和能力，增强患者获得感。

二是实行定点医疗机构与“双通道”定点零售药店间的“同药同政”，即相同药品不仅售价相同、报销政策相同，采购政策也要相同。综合利用涉及定点零售药店的各项医保政策，在充分调动其参与国谈药销售积极性的同时，提升医保服务能力。例如，鼓励并吸引“双通道”定点零售药店参与集中招标采购，降低各类药品进购价格（江苏省已明确省级药品集中采购平台向定点零售药店开放，药店可以参与带量采购和阳光采购工作）。同时，最大程度地让“双通道”药品全部品种进入定点零售药店，提高药店对国谈药品种的保供率，满足患者不同的用药需求。建议统筹区可以按照本地区相关药品近三年使用量预估当年采购总量，经办机构可从统筹基金中先行支付一定比例给药品供应企业，同时要通过动态信息数据，有效控制和平衡区域内“双通道”各定点单位的实际采购和库存数量，避免无序竞争产生的“滞售积压”。

三是加快建设统一有序的处方流转平台，彻底打破医院与药店之间的处方流转使用屏障。处方可转、能转如何实现，核心就是建设统一的流转平台，必须要抓住建设智慧医保的契机，借助统一的医保信息平台，让处方流转提速。首先，要确保网络信息安全，建立并完善网络安全绩效评估体系和标准，加强个人信息、关键信息基础保护，优化流程运转，强化安全检查、监测、研判、预警，提升网络安全运维管理水平和应急处置能力，有效支撑平台安全平稳高效运行。建议患者在统筹区域内医疗机构就诊时，处方能够自动匹配并流转到就近、有相应库存药品的定点医药机构，特别是定点零售药店，实现“以病找药，以药应患”，真正解决国谈药使用难问题。其次，还要调整对医疗机构和医生的相应考核办法，增加处方外流量的考核内容，加快推动处方向院外流转的进程。

四是综合考虑定点药店销售“双通道”药品可能出现的“低利润、零利润”状况，充分调动其参与供应和服务的积极性、可持续性。目前，公立医疗机构药品“零差价”政策与零售药店“市场调节价”之间存在的差异，对患者的用药选择带来了非常明显的影响。江苏省医保局联合省卫生健康委印发的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》提出，患者在国谈药定点零售药店购买注射类国谈药品，必须由药店按照冷链运输等要求配送至定点医疗机构，由院内调配后注射使用，确保临床用药安全。由于国谈药的利润空间有限，药店作为经营性企业，需要合理的利润来支撑由此产生的运营成本与支出，加上国谈药用药患者大多年老体弱，需要更好的药品配送服务，建议政府适当测算并确定给予定点零售药店一定的政策性补贴，也可把“双通道”政策与门诊统筹政策有效衔接，一定程度上缩减甚至消除定点零售药店在落实相关政策时可能造成的损失，从而真正调动并发挥定点零售药店通道的补充作用，让“双通道”彻底通畅。（ZGYB-2023.01）

原标题：打通“双通道” 定点零售药店“微梗阻”

◆来源 |中国医疗保障

◆作者 |张顺生 扬州市医保局邗江分局 曹红梅 扬州市医保基金管理中心邗江分中心

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