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护理文书、护理交班报告书写内容及要求 护理文书书写内容及要求 一、体温单 体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况,主要由护士填写,住院期间体温单排列在病历最前面。 (一)体温单的书写要求 1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全,字迹清晰。 2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间,要求具体到时和分;(不顶格42度下) 请假不写时间(以医嘱时间为准),竖破折号占两个小格。。(现在体温单没划) 3、体温单每页第一日应填写年、月、日,其余6日不填年、月,只填日。如在本页当中跨越月或年度,则应填写月、日或年、月、日。 4、体温单34℃以下,呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。 5、手术后日数连续填写10d,如在10d内又做手术,则第2次手术日数作为分子,第一次手术日数作为分母填写。例:第一次手术3d又做第二次手术即写3(2),1/4,2/5,3/6……10/13,连续写至末次手术的第10天。 6、病人因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时,应补试并填入体温单相应栏内。病人如特殊情况必须外出者,须经医师批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。(写明外出原因)。其外出时间 ,护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸,返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、体温在35℃(含35℃)以下者,可在35℃横线下用蓝色笔写上“不升”两字,不与下次测试的体温、脉搏相连。 (二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1、体温单的记录 (1)降温后的体温是以红圈“O”表示,再用红色笔画虚线连接降温前体温,下次所试体温应与降温前体温相连。 (2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降,受体温单记录空间的限制,需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。 (3)常规体温每日测试两次(8am/4pm)。新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4次,次日后体温正常者改常规测试。。(各科也可根据专科特点测试) ((4)手术病人手术日晨测体温一次,术后3天每日四次,正常后改为一日一次,危重病人不少于四次体温。 …… …… 余下全文 |
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