专题笔谈丨荷兰和美国的慢性病捆绑支付模式对我国结核病付费改革的启示

文章来源：中国防痨杂志，2023，45(3)：248-252

doi：10.19982/j.issn.1000-6621.20220444

作者：张婧怡1，胡星宇2，高广颖1，陈迎春3，张歆4，邓茜1

作者单位：

1首都医科大学公共卫生学院，北京100069

2深圳市医疗保障局医药服务管理处，深圳518040

3华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉430030

4哈尔滨医科大学卫生管理学院，哈尔滨150081

通信作者：高广颖，Email：[email protected]

第一联系人：注：胡星宇与张婧怡对本研究具有同等贡献，为并列第一作者

基金项目：国家自然科学基金(71874113) 中国国家卫生健康委员会-比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病防治合作项目(INV004900)

摘要

结核病是一种由结核分枝杆菌感染导致的慢性传染性疾病，其诊疗疗程长，往往需要联合用药，对患者个人、家庭，甚至整个社会带来极大负担，亟需采取相应手段予以缓解。而支付方式通过影响供方行为，可以抑制不合理医疗支出，但目前国内较为主流的结核病支付方式并不符合该病的诊疗特点，且尚未达到有效降费的预期目标。由此，作者对国际上较为流行的针对慢性病的捆绑支付模式进行综述研究，系统分析荷兰、美国慢性病捆绑支付的具体做法，在此基础上结合结核病诊疗特点及防治体系，分析捆绑支付对于结核病的适应性，旨在为我国探索适合于当前防治体系的创新型结核病补偿模式提供良好的参考借鉴。

关键词：结核；费用和收费；捆绑支付；综述文献(主题)

结核病已成为全球面临的一项重大公共卫生问题，2022年10月世界卫生组织发布的2022年度《全球结核病报告》显示，2021年全球新发结核病患者约1060万例，结核病发病率为134/10万，较2020年上升了3.6%，扭转了2003年以来发病率逐年递减的趋势。按照当前情况来看，要达成世界卫生组织全球结核病战略目标仍然困难重重。中国也仍处于结核病高发状态，防治形势非常严峻。2015年至2020年我国结核病发病率总体也呈现缓慢下降的趋势，但以我国目前的结核病终止进程来看，距离战略目标的实现仍有很大差距。

同时，作为一项与贫困有关的疾病，结核病患者及其家庭，乃至整个社会都承受着沉重的经济负担，甚至面临着灾难性卫生支出的经济风险。通常情况来讲，遵照“早期、联合、适量、规律、全程”的原则，结核病患者可以被治愈。但是，大量患者因经济受限，不得不中断治疗。而支付方式可以通过约束医方行为，避免诱导需求等现象的发生，促使医疗服务提供者主动控制成本，并对其产生激励作用，促进服务质量的提升，进而在减轻患者诊疗负担的基础上，提高规范治疗率，改善患者的健康水平。因此，采取何种支付方式，降低患者的疾病经济负担，提高结核病治疗的依从性和防治效果，从而实现降低结核病传染性和提高人群健康水平的目标，是一个值得深入研究的话题。

笔者采取文献检索的方式进行整理和分析，旨在通过研究国外应用于结核病及其他慢性病的支付方式，借鉴荷兰及美国的慢性病捆绑付费改革经验，结合我国现行的结核病支付方式的实践经验，为下一步探索深化我国创新型结核病补偿模式提供参考依据。

国外结核病及其他慢性病支付模式

以“结核病” “支付方式” “捆绑付费” “Tuberculosis”“TB”“payment”“Bundled Payment”等为关键词进行检索，结果显示，国外对结核病患者医疗保险支付方式研究较少。而目前国际上较为流行的捆绑支付方式，可适用于两种情形，其中，针对慢性病的捆绑支付模型可以保证患者在不同医疗机构之间接受不同诊疗服务，可以为患者构建连续性服务体系，在一定程度上，与结核病相匹配，因此，本研究通过对捆绑支付进行详细研究，找寻其借鉴意义。

一、捆绑支付界定

捆绑支付定义为针对临床定义的所有医疗保健服务的行为合计付款，通常涵盖住院治疗和出院后的时间长度(30~90d)。其优势在于，卫生服务的提供者和医疗保险资金支付者共同分担医疗服务提供带来的财务风险。如果实际护理费用少于捆绑付费金额，则医方会保留差额。但是，如果费用超过付款额，医方将承担损失。

作为国际上比较先进的支付方式之一，其核心在于捆绑的疾病、费用标准的测算以及如何进行捆绑并进行责任分配的问题。因此，针对诊疗明确规范、治疗效果显著的结核病，其临床路径有相对标准的诊疗规范，在此基础上，可以测算服务包费用标准。如果治疗该疾病的区域医疗机构之间权责清晰且医疗机构愿意配合，可以探索推行结核病的捆绑支付。

二、国外部分国家捆绑支付的借鉴经验

1.荷兰：荷兰于2007年发起的一项聚焦糖尿病捆绑支付为首要原则的整合医疗项目，并于2010年扩大到慢性阻塞性肺疾病和心血管疾病的管理。该支付方式通过针对特定的单一病种，将多类型的支付对象(即卫生服务供方)进行整合，通过设置预付制结算方式，以最终产出为服务包测算依据，有效缓解了供方风险。此外，在实施捆绑支付的同时，引入了“卫生服务团队”这一概念，负责患者的临床诊疗并承担相应的经济责任。健康保险公司每年与各卫生服务团队协商谈判确定承保的服务范围(涵盖患者所需的所有初级护理)及价格，并提前预付给该团队；在此基础上，卫生服务团队负责寻找个体护理提供者组建多学科专业团队，协商分包护理服务，并进行费用支付。在这一过程中，以卫生服务团队为主体，通过两级自由谈判和签约来推动竞争与合作，进而促进服务质量的改善。服务开展依据明确的国家服务标准，通过绩效考核指标监测服务质量，充分保障患者权益及诊疗效果。而患者则享有充分的自由选择权，可以自由选择全科医生，并且可以每年更换保险公司，使得患者可以以最低成本最大程度满足其医疗需求。

从效果来看，该项目的实施提高了服务协调性，充分调动了全科医生提供协调性服务的积极性，有学者对荷兰初级卫生保健营养师在捆绑支付过程中的参与情况进行了评估，发现在接受调查的营养师中约65%的人表示，捆绑支付促进了多学科的合作，增加了其与护士、全科医生的接触频率。此外，在改革过程中，服务质量及诊疗流程得到很大的改善，糖尿病患者定期体检率等健康指标获得明显改善，患者病亡率显著下降。

但也表现出了部分问题：卫生服务团队的成本和医疗费用缺乏透明度、管理成本较高；医疗保健支出持续增多，且并发症患者较无并发症患者费用增幅更高。由此说明，该国捆绑支付并未实现预期目标——有效缓解患者疾病经济负担。

总之，荷兰针对2型糖尿病患者实施整合医疗捆绑支付虽然需进一步完善，但也取得了一定效果，可以为我国提供部分借鉴经验：首先，荷兰制定了相关的法律法规，通过对诊疗过程、服务质量及改进标准做出明确要求，促使护理团队积极合作，各司其职，进而更好地实现改善人群健康水平的目标；其次，以患者为中心，提供全疗程的连续型服务，保证患者依从性；第三，引入绩效考核机制，通过经济管理手段，提高医务人员积极性。

2.美国：2011年，美国建立了终末期肾病前瞻性捆绑支付模式，即预先确定每次治疗的价格标准，并结合多种因素调整确定医疗保险支付总额，旨在通过减少不合理诊疗，实现有效控制费用，降低患者个人、家庭乃至整个社会的经济负担。

该模式充分体现了“以患者为中心”的诊疗理念，即患者置于三角形框架的中心位置，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)作为联邦付款人、医生作为主要护理提供者、透析服务提供者作为护理实施者组成三角形的3个顶点，三方共同协作，为患者提供服务并进行相应的付费。付款人、医生和透析提供者之间利益和目标一致，共同为了改善患者的健康水平、延长患者寿命而努力，三方之间彼此监督、制衡，提高了卫生服务的质量及安全性，并使其趋向成本效益最大化。此外，该模式依据患者病例情况以及严重程度进行服务包测算，并对患者诊疗服务的提供量做出明确规定：考虑到成本效果，腹膜透析患者周支付额度应等于血液透析患者每周3次治疗的总额，且只有经医生认定，才可以增加相应的报销额度。医生每提供一次腹膜透析服务的所得高于提供血液透析的服务所得，将提高医务人员诊疗积极性。而患者若主动配合、充分诊疗，经医生允准可以减少复诊次数，可以在一定程度上降低诊疗费用、提高疗效，将“治疗端”转向“预防端”，在提高随访率的同时，提高患者的自我管理能力，最终减少透析并发症的发生。

而对于结核病而言，其诊断明确、技术成熟，治疗效果比较明显，国家卫生健康委员会先后颁布了《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》《临床诊疗指南结核病分册》等相关文件，明确了结核病的治疗规范，为我国借鉴美国支付改革经验，构建捆绑支付模式奠定了基础。

我国结核病医疗保险支付模式

目前，国内较为主流的结核病支付方式主要包括单病种定额付费、按服务项目付费。在按服务项目付费的支付模式下，结核病患者的医疗保障水平有限，报销比例较低，自付负担较重，且存在供方诱导需求、重复检查等不良现象。而相对于按服务项目付费，按病种付费在控制医疗费用等方面具有明显优势。但受大环境背景的影响，该政策在实际应用时会面临很多与原始设计存在差异的挑战，使其发挥效果达不到预期目标。对此，未来国家应加强扶持力度，给予充分的政策及资金支持；明确诊疗路径，合理设置服务包标准费用，进而规范医疗行为，有效控制医疗保险统筹基金支出，减轻财政负担。此外，我国目前正在开展疾病诊断相关分组付费(diagnosis related groups，DRG)以及按病种分值付费(diagnosis-intervention packet，DIP)改革，其中，DRG将结核病纳入呼吸系统疾病组进行住院付费，而DIP分组中与结核病病种相对应的病种分组更是高达58个，但以上两种支付方式均仅针对住院进行付费，没有针对门诊的政策，并没有很好地体现出结核病从门诊到住院的全疗程付费管理这一特性。

总之，我国结核病医疗保险支付模式还存在一定不足，为进一步减轻患者负担，增加患者发现率和治愈率，有效遏制结核病的传播，我国应充分借鉴国外支付方式改革的成熟经验，持续深入改革，找寻适合我国国情的结核病医疗保险支付方式，以改善高质量结核病治疗的可及性和可负担性。

国外支付模式对我国的启示和借鉴

一、医疗保险捆绑式付费将是未来结核病主要支付模式

(一)捆绑支付适应性分析

1.基于结核病诊疗特点的适应性分析：结核病治疗强调规律治疗、全程治疗，一旦接受及时有效且连贯的诊疗，普通肺结核患者痊愈的可能性极大。而捆绑支付将从初始诊断到诊疗结束的全过程纳入保障范围，可以为患者提供连贯性服务，进而可以避免患者出现因贫困而中断治疗，并逐渐转为耐药肺结核的情况，实现提高规范诊疗率及治愈率的目标。此外，肺结核临床路径有相对标准的诊疗规范，在此基础上，可以测算服务包费用标准。

此外，捆绑支付还增加了“康复”环节，这对于痊愈患者今后的生活极为重要。慢性后遗症在肺结核患者中较为常见，一些药品也可能对肺、肝功能带来严重损伤；同时在患病期间，患者的身体机能严重下降，极易出现营养不良的状况；且由于肺结核为一项传染性疾病，患者可能因受到歧视而产生一定心理问题。这都提示对于结核病患者，应给予相应的“康复”护理，以改善患者自身身体状况，尽早适应、回归社会。

2.基于结核病防治体系的适应性分析：为有效防治肺结核，整合型医疗卫生服务体系的建设必不可少。中国现行结核病防治服务体系为一个半垂直的、由疾病预防控制中心、定点医疗机构、基层卫生服务中心构成的“三位一体”结核病防治服务体系。引入捆绑支付则可以进一步深化不同层级医疗机构之间的合作，形成“预防、治疗相结合的卫生服务体系”。通过支付方式对不同层级医疗机构的医务人员产生经济激励，促使基层医务人员配合疾病预防控制中心主动发现患者，定点医疗机构医务人员积极提供诊疗行为，进一步预防和控制结核病的发病和传播。

综合来看，捆绑付费可以为患者提供“集预防、诊疗、康复为一体”的连续型服务，与结核病自身诊疗特点、患者诊疗需求以及我国的防治体系相适应，未来，或成为结核病医疗保险支付方式深化改革的一大方向。

(二)不同支付模式的选择

2011年，美国医疗保险和医疗救助中心提出捆绑式支付服务改善计划(bundled payments for care improvement，BPCI)，并设计了4种支付模型将受益人在一次治疗期间接受的多项服务的付款联系起来。模型1侧重于急症住院患者；模型2、3是回顾性捆绑支付模型，为后付费制，将实际支出与治疗阶段的目标价格相协调，对捆绑服务过程中所产生的费用进行评估后进行支付或者追偿；模型4为预付费制，是一项预期的捆绑支付安排，预先向提供者支付整个治疗阶段全过程的综合费用。结合结核病的诊疗特征，我国可以借鉴国外捆绑式付费模型2、3和4，分别涵盖入院前中后期的相关诊疗费用。

(三)协调医院和医疗保险之间的关系

荷兰捆绑支付经验表明，支付方式改革有利于推动卫生服务体系变革。而我国着眼于控费的医疗保险支付方式难以推动供给侧服务质量和效率的整体提升。因此，在改革过程中，应充分正视医疗保险与医疗机构的相互关系，合理运用医疗保险的经济杠杆和激励约束作用。

捆绑支付涵盖住院治疗和出院后的康复，注重院内院外的全过程管理，在一定程度上可以避免为降低成本而让患者提前出院，避免出现医院推诿重病患者的情况，且可以在一定程度上帮助痊愈患者尽快回归正常生活。此外，基于历史数据和临床规范制定适宜的打包额度，进行预付费支付制会促使供方主动降低服务成本，提高资源利用效率，且在年底决算时，受患者治愈率等指标限制，受到医疗保险方、患者方的共同监督，进而在有效保证服务质量的同时，促使医疗保险基金保持“收支平衡”。

(四)改变激励主体，提高激励效果

激励因素在一定程度上可以改善主体行为，调动工作积极性，而经济因素又是其中一项最基本且有效的激励因素，由此，通过医疗保险支付方式改革，将激励主体从医疗机构转变为医生，缩短医疗保险支付传导途径，进而提高医生的积极性。借鉴荷兰将捆绑支付直接作用于卫生服务团队的经验，促使其服务提供行为的直接转变。

以期望理论视角为切入点对医疗保险支付的激励作用进行分析。期望理论将个人欲望同绩效联系在一起，在医疗领域中具体表现为：为获得更多的报酬，医生会主动提高诊疗效率和质量。在医生薪酬中，绩效工资占比较高。医生通过提供更多的诊疗服务和更优质的服务，获得医疗保险方和患者方的认可，从而获得期望绩效。但在传统的医疗保险支付中，其绩效与医院及其科室创收挂钩，通过激励医生追求高收入的同时，实现医院创收，却也在一定程度上造成医疗保险基金浪费。但是，通过进行医疗保险支付方式改革，进行医疗保险基金标准的测算，在一定程度上提高了医疗保险资金利用效率。同时，在“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制的规制下，诊疗成本将会得到控制，以保留更多医疗保险基金余额；同时，由于历史数据将作为未来基金测算的依据，也会促进患者发现率和诊疗率的提升。综合来看，捆绑支付在激励医生寻求更高经济报酬的同时，也会促使其提供更多更优质的服务，进而有效提高结核病治愈率，遏制结核病的传播。

二、借鉴捆绑支付经验，形成我国特色的全疗程按人头打包捆绑付费

叶婷等在对荷兰捆绑支付模式进行充分研究后，提出我国可以变捆绑支付为基于风险调整的按人头支付。该学者认为，荷兰捆绑支付局限于3个病种，不利于医疗保险在更大程度上分担疾病风险。此外，荷兰的捆绑支付模式未将住院费用纳入其中，导致不必要的医院转诊增加，浪费了医疗资源。因此，可考虑借鉴并改良该模式，首先对患者疾病风险进行评估，在此基础上构建“门诊、住院一体化，医疗、预防相融合”的综合型按人头付费方式，将捆绑支付制度进行延伸和拓展。此研究与胡星宇等提出的按人头打包付费的改革思路相类似，通过测算临床路径费用，进一步研究发现可以采用全疗程按人头打包的方式进行预付费，进而在保证医疗质量的基础上控制医疗费用支出。

研究结论

从结核病发病率来看，经济因素与结核病发病率有明显的线性联系，一般来讲，结核病发病率低的国家患者及其家庭获得诊疗服务的成本普遍低于结核病发病率高的国家。因此，若想有效遏制结核病的蔓延，降低结核病患者诊疗负担可谓一大关键举措。而支付方式通过影响供方卫生服务行为，将对费用控制、资源配置、服务质量以及服务提供的效率产生制约作用，支付改革势在必行。

经过查阅相关文献，发现目前国外对于结核病医疗保险支付的研究较少，因此，本研究聚焦于适用于慢性病支付的捆绑付费模式，结合我国现行的结核病医疗保险支付方式，提出建议：捆绑支付对于结核病有一定的适用性，可以通过整合患者整个病程的医疗服务，为患者提供连贯且保质的医疗服务。同时引入了预付费支付率计算方法和潜在可避免的并发症津贴奖励，以减少不合理的医疗行为，其中基于历史数据的费用测算和基于经济手段的激励机制都值得我国借鉴。我国可以在现行的结核病医疗保险支付模式下，结合结核病本身疾病防治的特点，借鉴国外捆绑付费的思路，对结核病的早期预防筛查治疗和康复进行打包捆绑付费。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献 张婧怡和胡星宇：文献查阅、初稿撰写；高广颖：提出文章撰写思路及稿件审阅修改；陈迎春、张歆：初稿修改；邓茜：文章校对及审阅修改

参考文献略

注：除非特别声明，本公众号刊登的所有文章不代表《中国防痨杂志》期刊社的观点。

编辑：杨  颖   

审校：郭  萌

发布日期：2023-03-10

《中国防痨杂志》期刊社